Матка — це непарний орган жіночої репродуктивної системи, який на момент вагітності стає «тимчасовим будинком» для майбутньої дитини. Розміри матки у жінки, що не народжувала невеликі: довжина — до 7 см, ширина — до 5 см і товщина — до 4 см. Стінка матки складається з трьох шарів: поверхневого —периметрію, середнього — міометрію та внутрішнього — ендометрію. Більшу частину стінки займає м'язова тканина, яка складається з трьох шарів гладких м'язів. Усі вони мають різне спрямування волокон, що забезпечує високу еластичність стінки. Завдяки добре розвиненій м'язовій тканині під час вагітності матка може збільшуватися в розмірах у кілька разів. Скорочення міометрію під час пологів сприяє народженню дитини.
Після пологів матка піддається інволюції — фізіологічному «зворотному розвитку», після якого орган набуває нормальних розмірів і структури. Повне відновлення органу в основному займає не більше 3 місяців.
Затримка процесу зворотного розвитку матки називається субінволюцією. Цей термін використовується в медичній практиці нещодавно. Більшість вчених вважає, що субінволюція матки — це прояв іншого основного захворювання післяпологового періоду або передстадія ендометриту.
Субінволюція матки займає вагому частину в структурі післяпологових ускладнень — у 11–51% всіх жінок, які народили спостерігається затримка процесу зворотного розвитку органу. Великий діапазон частоти патології пояснюється складністю формування досліджуваних груп і відсутністю «стандартизованого визначення» цього симптому. Частота субінволюції матки вища в разі фізіологічних пологів: 30–50% у порівнянні з 11% за кесаревого розтину.
Зміст:
Причини виникнення субінволюції матки
Зниженню скорочувальної спроможності матки сприяють кілька причин:
- затримка в порожнині матки частин плаценти та згустків крові;
- багатоводдя;
- багатоплідність;
- вагітність великим плодом;
- індивідуальні особливості конституційної будови тіла жінки;
- раннє або пізнє настання вагітності (до 16 або після 40 років);
- перенесена під час вагітності інфекція;
- супутнє соматичне захворювання (пієлонефрит, анемія);
- міома матки;
- аномалії будови матки (патологія м'язової та сполучної тканини, неправильне положення органу);
- аденоміоз;
- стрімкі пологи;
- первинна або вторинна слабкість родової діяльності;
- неправильне ведення післяпологового періоду: постійний постільний режим, гіподинамія, неповне випорожнення під час дефекації та сечовипускання.
Деякі вчені стверджують, що відсутність годування грудьми першими днями після народження дитини збільшує ризик субінволюції матки. Після пологів кардинальній перебудові піддається міометрій і ендометрій.
Фізіологічна інволюція матки відбувається в результаті:
- скорочення м'язів дна матки;
- зменшення набряку тканин;
- спазму спіральних артерій, що призводить до зниження кровопостачання тканини та зменшення її маси;
- деградації колагену під впливом лізосомальних ферментів.
Уже на другу добу спостерігається зменшення матки за рахунок скорочення м'язів і ліквідації набряклості, а на 4 день більше 85% усього колагену розпадається. У перші 3 дні після пологів поверхневий шар слизової оболонки матки некротизується й видаляється з її порожнини. В базальних клітинах ендометрію активізуються регенеративні процеси. За рахунок інтенсивного поділу клітин відновлюється функціональний шар ендометрію. Протягом перших днів після народження дитини порожнина матки виглядає, як відкрита рана. Наявність у ній тканини, що некротизується створює сприятливі умови для приєднання патогенної та умовно-патогенної флори. Коли настає фізіологічна інволюція матки, ризик розвитку післяпологового інфекційного ускладнення знижується. Це пояснюється тим, що в результаті зворотного розвитку матки її стінки щільно прилягають один до одного, цервікальний канал закривається і заповнюється слизом, а вміст порожнини матки видаляється шляхом скорочення м'язової тканини. В іншому випадку, застій некротизованої тканини, відкритий низхідний доступ до внутрішніх статевих органів і велика площа «поверхні рани» слизової оболонки сприяють розвитку післяпологового ендометриту.
Важливим патогенетичним чинником розвитку субінволюції матки та післяпологового ендометриту є транзиторне зниження загальної реактивності організму породіллі. Зниження напруги загальних і місцевих захисних імунних механізмів призводить до інфікування слизової оболонки матки. Відповідно, між субінволюцією матки та післяпологовим ендометритом існує тісний патогенетичний зв'язок, у зв'язку з чим затримку зворотного розвитку матки часто визначають як етап гнійного запалення слизової оболонки матки (ендометриту).
Види субінволюції матки
Субінволюція матки ділиться на два види:
- Істинна субінволюція матки — характеризується уповільненням скорочення органу без ознак інфікування.
- Інфікована субінволюція матки — супроводжується запаленням слизової оболонки і виникненням характерних симптомів: лихоманка, виділення з піхви бурого кольору та неспецифічні зміни в загальному аналізі крові.
Симптоми субінволюції матки
Основна ознака цього захворювання — це уповільнення процесу фізіологічного відновлення розмірів та структури матки. В акушерській практиці застосовується шкала, яка визначає нормальне пальпаторне розташування дна матки відповідно до дня після пологів. Згідно з такою схемою, дно матки з кожним днем опускається на 1–2 см, і до початку 2-го тижня розташовується за лоном. Скорочення м'язів матки сприяє «перекриттю» спіральних артерій. У зв'язку з порушенням цього процесу іноді виникають рясні кровотечі бурого кольору.
Друга ознака субінволюції матки — це тривале виділення лохій (у нормі вони зникають на третій день). Через 2 тижні можливі маткові кровотечі. За нормального перебігу післяпологового періоду жінка відчуває переймоподібний біль унизу живота, який посилюється під час годування дитини грудьми. У разі сповільненої інволюції цього прояву немає.
Оскільки субінволюція матки асоційована з ендометритом, у більшості жінок виникають такі симптоми:
- підвищення температури;
- тахікардія;
- головний біль;
- бурі виділення зі статевих шляхів;
- маткові кровотечі;
- загальна слабкість.
Сьогодні все частіше трапляються випадки малосимптомного або прихованого перебігу субінволюції матки. Навіть у разі інфікованого типу захворювання ознаки запалення можуть бути мінімальними.
Діагностика субінволюції матки
Діагноз цього захворювання ставиться на основі клінічної картини, гінекологічного огляду жінки та результатів лабораторно-інструментальних досліджень.
- Фізикальний огляд. Під час проведення гінекологічного огляду піхви за допомогою гінекологічних дзеркал лікар виявляє набряклу шийку матки багряного кольору, відкритий цервікальний канал, який пропускає 1–2 пальці. Іноді з цервікального каналу вдається витягти кров'яні згустки. Під час бімануального обстеження матка в'яла, тістоподібна, збільшена в розмірах (по відношенню до розмірів органу за нормальної інволюції), її форма нагадує грушу.
- Лабораторні методи дослідження:
- Загальний аналіз крові.
- Бактеріологічне дослідження. У більшості породіль виявляють патогенну або умовно-патогенну мікрофлору. Але такі результати не завжди свідчать про етіологічну роль виявлених бактерій, оскільки порожнина матки нестерильна. Для визначення тригера запалення ендометрію проводять сучасні чутливі тести.
- Інструментальні дослідження:
- УЗД — високоінформативний неінвазивний метод, який дозволяє вивчити характер зворотного розвитку матки, наявність у порожнині патологічних включень, визначити точні розміри матки (довжину, ширину, товщину), виявити вогнища запалення. Великий недолік сонографії — це неможливість повною мірою вивчити ендометрій і точно верифікувати вміст порожнини матки.
- МРТ дозволяє візуалізувати матку в усіх проекціях, детально вивчити всі шари стінки органу, зокрема ендометрій і вміст порожнини матки.
- Гістероскопія дає можливість ідентифікувати патологію ендометрію, провести детальний огляд усієї поверхні порожнини матки, провести біопсію та певні лікувальні маніпуляції.
Методи лікування субінволюції матки
Лікування цього захворювання залежить від типу патології. Інфікована форма вимагає застосування етіотропного лікування. Антибактеріальну терапію призначають відповідно до результатів бактеріального дослідження. Якщо не вдається достовірно встановити причину запалення, проводять емпіричну антибактеріальну терапію препаратами широкого спектру дії.
Важлива умова ефективного лікування — це повне видалення вмісту порожнини матки (згустків крові, децидуальної та некротизованої тканини). З цією метою проводиться місцеве лікування методом вакуум-аспірації з використанням гінекологічного вакуумного насоса та промивання порожнини матки. У деяких випадках внутрішньоматково вводять антимікробні препарати.
Для досягнення максимальної ефективності лікування слід використовувати комплексний індивідуальний підхід. Окрім основних препаратів, призначається допоміжна терапія: вітаміни, препарати, що покращують кровообіг, інфузійна терапія.
У разі істинної субінволюції матки проводяться фізіотерапевтичні процедури: магнітотерапія, електростимуляція. Застосування ректального масажу сприяє скороченню матки. Результати досліджень показують, що грудне вигодовування позитивно впливає на тонус матки.
Наслідки субінволюції матки
Захворювання супроводжується утворенням великої порожнини, слизова оболонка якої не захищена функціональним шаром епітелію. Таким чином, внутрішня поверхня матки стає воротами для проникнення бактерій. Усі ускладнення субінволюції матки пов'язані з локальним або генералізованим інфікуванням.
Локальний розвиток інфекції викликає післяпологовий ендометрит. Оскільки зазначене захворювання часто супроводжується прихованою клінічною картиною, це може привести до хронізації запалення або поширення інфекції на інші органи та системи.
Найбільш несприятливими наслідками інфікованої субінволюції матки є сепсис і бактеріальний шок. Вони розвиваються на тлі різкого зниження реактивності організму та відсутності адекватного лікування.
Профілактика субінволюції матки
Профілактичні заходи цієї патології дуже прості: всім жінкам, які планують вагітність, рекомендовано виконувати вправи Кегеля для укріплення м’язів тазового дна, які допоможуть суттєво знизити ризик виникнення ускладнень у післяпологовому періоді.