Гемангиомы позвонков: молчаливое коварство

Гемангиома позвонка — доброкачественное сосудистое образование, которое часто годами не вызывает никаких симптомов. Во многих случаях его случайно обнаруживают при МРТ или КТ позвоночника, выполненных по другой причине. Однако отдельные гемангиомы могут иметь агрессивные признаки, ослаблять структуру позвонка и требовать оценки нейрохирурга.

Об особенностях гемангиомы тела позвонка, ее проявлениях, диагностике и подходах к лечению рассказывает нейрохирург медицинских центров INTO-SANA в Одессе Сергей Васильев. Врач специализируется на диагностике и лечении заболеваний позвоночника, в частности выполняет вертебропластику при гемангиомах тел позвонков.

А знаете, почему молчаливая? Мы годами можем свободно ходить, бегать, прыгать, даже не задумываясь, есть ли у нас позвоночник. И вдруг одно неловкое движение — и острая боль.

Так может проявить себя компрессионный перелом вследствие гемангиомы. Как у моей пациентки, молодой женщины, которая, играя с малышом на детской площадке, получила травму поясничного отдела позвоночника. А причиной ее была ранее бессимптомная гемангиома в позвонке.

Что такое гемангиома позвонка?

Это доброкачественное сосудистое образование в теле позвонка. Оно не образует метастазов и не относится к злокачественным опухолям. У большинства людей такие образования имеют неагрессивное течение и не вызывают клинических проявлений.

Поражение может касаться одного или нескольких позвонков, а его клиническое значение зависит не только от размера. Для оценки гемангиомы позвоночника врач учитывает ее расположение, структуру, распространение на элементы позвонка и за его пределы, наличие боли, неврологических симптомов и признаков ослабления костной ткани.

Почему возникают гемангиомы позвонков?

Точные причины возникновения гемангиом позвонков окончательно не установлены. Существуют предположения о роли генетической предрасположенности и определенных биологических факторов, однако однозначную причину появления такого образования у конкретного человека обычно определить невозможно. Чаще гемангиомы выявляют у взрослых, в частности у женщин.

Важно не связывать выявленную гемангиому тела позвонка с конкретным повседневным действием без достаточных оснований. Например, пребывание на солнце само по себе не считается доказанной причиной развития гемангиомы позвонка.

Какие бывают гемангиомы позвонков?

Сосудистые структуры внутри гемангиомы могут иметь различное строение. Традиционно костные гемангиомы описывают как капиллярные, кавернозные или смешанные. Однако для выбора тактики ведения важнее установить, имеет ли конкретное образование признаки агрессивности.

При оценке видов гемангиом позвонков могут учитывать:

• особенности структуры образования;
• степень вовлечения тела и других элементов позвонка;
• состояние кортикального слоя кости;
• наличие распространения за пределы позвонка;
• влияние на позвоночный канал и нервные структуры;
• наличие клинических симптомов.

Именно совокупность клинических и визуализационных признаков помогает определить дальнейшую тактику. Один лишь размер образования не дает достаточной информации о его опасности.

Чем опасна гемангиома позвонка?

Большинство гемангиом не представляют непосредственной угрозы и остаются бессимптомными. Проблемы могут возникнуть при агрессивном поражении, когда изменяется структура позвонка, образование распространяется за его пределы или влияет на нервные структуры. В определенных ситуациях ослабленный позвонок становится более уязвимым к компрессионному перелому.

К возможным осложнениям гемангиомы позвонка относятся:

• компрессионный перелом пораженного позвонка;
• сужение пространства позвоночного канала;
• компрессия нервных корешков;
• компрессия спинного мозга;
• неврологические нарушения.

Такие осложнения характерны не для каждой гемангиомы. Их риск определяется индивидуально по результатам обследования, а не только по факту наличия образования.

Какие симптомы может вызывать гемангиома позвонка?

Развитие большинства гемангиом происходит бессимптомно. Именно поэтому человек может много лет не знать об образовании, пока его случайно не увидят при обследовании позвоночника. Если гемангиома имеет агрессивные характеристики, клиническая картина зависит от ее локализации и влияния на окружающие структуры.

Возможные симптомы гемангиомы позвоночника:

• локальная боль в спине;
• усиление боли при нагрузке;
• боль, связанная с компрессионным переломом;
• онемение или нарушение чувствительности при компрессии нервных структур;
• слабость в конечностях;
• другие неврологические нарушения в зависимости от уровня поражения.

Боль в спине очень распространена и значительно чаще имеет другие причины, поэтому наличие гемангиомы на МРТ не означает автоматически, что именно она вызывает симптомы. Для установления такой связи врач сопоставляет жалобы, результаты неврологического осмотра и данные визуализации.

Где чаще всего располагаются гемангиомы?

Гемангиомы могут возникать в разных отделах позвоночника, однако чаще их выявляют в грудных и поясничных позвонках. Локализация имеет значение для клинических проявлений, особенно если образование выходит за пределы тела позвонка и приближается к нервным структурам.

Например, гемангиома грудного отдела позвоночника и гемангиома поясничного позвонка могут отличаться возможными неврологическими проявлениями. Поэтому в описании МРТ или КТ важен не только сам диагноз, но и точное указание уровня и распространенности изменений.

Опасна ли гемангиома позвонка размером более 1 см?

Раньше размер более 1 см нередко рассматривали как важный признак потенциально опасной гемангиомы. Сегодня оценивать риск только по диаметру образования некорректно. Даже относительно большая гемангиома может не иметь агрессивных признаков, тогда как клиническое значение другого образования будет определяться его расположением и влиянием на структуры позвоночника.

При оценке агрессивной гемангиомы позвонка важны:

• распространение на значительную часть тела позвонка;
• вовлечение задних элементов позвонка;
• разрушение или истончение кортикального слоя;
• распространение за пределы кости;
• эпидуральный компонент;
• компрессия нервных структур;
• компрессионный перелом;
• соответствующие клинические симптомы.

Итак, цифра в миллиметрах в заключении МРТ сама по себе не является показанием к операции. Окончательную оценку проводит врач с учетом полной картины обследования.

Как диагностируют гемангиому позвонка?

В большинстве случаев доброкачественные опухоли выявляют случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Поэтому врачи часто называют гемангиому диагностической находкой. Для уточнения ее особенностей применяют методы визуализации позвоночника.

Для диагностики гемангиомы позвонка могут использовать:

• рентгенографию;
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию.

КТ хорошо демонстрирует костную структуру позвонка, а МРТ помогает оценить характеристики самого образования и состояние окружающих мягких тканей и нервных структур. Не каждому пациенту нужны все перечисленные исследования: объем диагностики определяют в зависимости от уже полученных результатов и клинической ситуации.

Как гемангиома выглядит на МРТ и КТ?

Гемангиомы имеют характерные визуализационные признаки, связанные с перестройкой костных трабекул и наличием сосудистого и жирового компонентов. Типичные образования часто можно достаточно уверенно распознать по данным лучевой диагностики. Атипичные или агрессивные варианты могут иметь иную картину и требовать более детальной оценки.

По результатам МРТ гемангиомы позвонка врач оценивает:

• локализацию образования;
• его распространенность;
• структуру и характеристики сигнала;
• состояние задних элементов позвонка;
• наличие эпидурального или паравертебрального распространения;
• состояние спинного мозга и нервных структур.

Поэтому важно оценивать не отдельное слово «гемангиома» в заключении, а все описание исследования. При наличии нетипичных признаков врач может рекомендовать дополнительное обследование для уточнения характера изменений.

Нужно ли лечить гемангиому позвонка?

Если гемангиома небольшая, имеет типичные неагрессивные характеристики и никак себя не проявляет, активное лечение обычно не требуется. В таких ситуациях врач определяет, необходимо ли наблюдение и повторная визуализация. Автоматически выполнять МРТ каждый год всем людям со случайно выявленной стабильной гемангиомой также не нужно.

Тактика лечения гемангиомы позвоночника зависит от:

• наличия или отсутствия симптомов;
• визуализационных признаков агрессивности;
• динамики изменений по предыдущим исследованиям;
• наличия компрессионного перелома;
• компрессии спинного мозга или нервных корешков;
• общего состояния пациента.

Если образование имеет агрессивные характеристики или появляются соответствующие симптомы, пациенту необходима консультация нейрохирурга. Метод лечения выбирают индивидуально, поскольку одна процедура не является оптимальной для всех вариантов заболевания.

Как раньше лечили гемангиомы позвонков?

Почти целое столетие нейрохирурги искали менее травматичные способы помощи пациентам с этой проблемой. Первое хирургическое вмешательство по поводу гемангиомы было выполнено еще в 1929 году. Суть операции заключалась в частичной резекции пораженной кости.

Такие операции были травматичными и могли осложняться значительными кровотечениями, поэтому впоследствии начали искать альтернативные методы. С 1930-х годов применяли лучевую терапию, которая воздействовала на сосудистый компонент опухоли, однако этот метод имел свои ограничения и риски.

Позже для лечения гемангиом позвонков применяли и такие подходы:

• открытые хирургические вмешательства;
• лучевую терапию;
• склерозирование;
• эмболизацию сосудов опухоли;
• пункционную вертебропластику;
• комбинированные методы.

Выбор современной тактики зависит от конкретной клинической ситуации. В частности, при неврологическом дефиците из-за компрессии нервных структур могут понадобиться другие или комбинированные нейрохирургические вмешательства, а не только вертебропластика.

Что такое вертебропластика при гемангиоме позвонка?

Пункционная вертебропластика — малоинвазивное вмешательство, во время которого через специальную иглу в тело пораженного позвонка вводят костный цемент. После его затвердевания повышается механическая прочность позвонка. В нейрохирургии INTO-SANA в Одессе вертебропластику применяют, в частности, при гемангиомах тел позвонков.

Основные задачи вертебропластики при гемангиоме могут включать:

• стабилизацию ослабленного тела позвонка;
• уменьшение риска его дальнейшей деформации в соответствующих клинических случаях;
• лечение боли, связанной с пораженным позвонком;
• механическое укрепление участка кости.

Вмешательство выполняют под визуализационным контролем, чтобы врач мог контролировать положение инструментов и введение цемента. Вертебропластика имеет четкие показания и потенциальные риски, поэтому решение о ее проведении принимает нейрохирург после оценки изображений и симптомов пациента.

Может ли гемангиома вызвать компрессионный перелом позвонка?

Такое осложнение возможно, но оно не является типичным для большинства случайно выявленных гемангиом. Риск возрастает, если агрессивное образование существенно нарушает нормальную структуру костной ткани и уменьшает механическую прочность позвонка. Дополнительное значение может иметь состояние костной ткани в целом.

На компрессионный перелом позвонка могут указывать:

• внезапная выраженная боль в спине;
• появление боли после нагрузки или травмы;
• резкое усиление ранее имевшейся боли;
• ограничение подвижности из-за боли;
• появление неврологических симптомов.

При таких проявлениях необходима медицинская оценка, поскольку компрессионные переломы имеют разные причины и не всегда связаны с гемангиомой. Определить характер повреждения и состояние нервных структур помогают соответствующие методы визуализации.

Когда при гемангиоме нужно обратиться к нейрохирургу?

Сам факт выявления типичной бессимптомной гемангиомы не означает, что человеку обязательно нужна операция. Однако консультация специалиста важна, если результаты МРТ или КТ свидетельствуют об агрессивных изменениях или возникают симптомы, которые могут быть связаны с поражением позвонка. Особого внимания требует появление неврологических нарушений.

Обратиться к нейрохирургу в Одессе для оценки гемангиомы позвонка стоит, если:

• появилась новая или прогрессирующая боль в области пораженного позвонка;
• исследование показывает признаки агрессивного роста или распространения образования;
• произошел компрессионный перелом;
• возникли онемение, нарушение чувствительности или слабость в конечностях;
• образование влияет на позвоночный канал или нервные структуры;
• результаты предыдущих и новых исследований демонстрируют существенные изменения.

Нейрохирург сопоставляет симптомы с данными МРТ или КТ и определяет, достаточно ли наблюдения или существуют показания к вмешательству. Такой подход позволяет не лечить случайную бессимптомную находку без необходимости и в то же время своевременно реагировать на клинически значимые изменения.