Синдром полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — це багатофакторне захворювання жіночої репродуктивної системи, яке містить у собі морфологічні та функціональні зміни яєчників на тлі нейрогуморального дисбалансу. Вперше ця патологія була ідентифікована двома гінекологами — Д. Штейном (у деяких джерелах Д. Стейн) і М. Левенталем, тому синдром полікістозних яєчників має другу назву — синдром Штейна-Левенталя.

Проблема полікістозних яєчників останнім часом набула високої актуальності. Кістозні зміни жіночих гонад діагностуються майже в 11% жінок репродуктивного віку, серед яких тільки у половини виникають характерні клінічні ознаки. Для 70% жінок СПКЯ є основною причиною жіночого безпліддя. Структурні зміни цих парних органів виникають на тлі гіперандрогенії, гіперестрогенії, гіперінсулінемії та дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної регуляції.

Полікістоз яєчників — це не ізольоване ураження жіночих статевих залоз. Зазначена патологія виникає за інсулінової резистентності органів-мішеней (окрім яєчників), порушеної роботи кори надниркових залоз, патології гіпофіза та гіпоталамуса.

Інсулін стимулює синтез андрогенів і естрогену яєчниками. Надмірна кількість цього ензиму (компенсаторна гіперсекреція гормону у відповідь на зниження резистентності тканин) або підвищення чутливості яєчників призводить до їхньої гіперстимуляції. На тлі дисбалансу естрогенів, андрогенів і прогестерону в жіночому організмі виникають овуляторні розлади, а в подальшому — морфологічна перебудова залоз.

У регуляції рівня статевих гормонів крові важливу роль відіграє кора наднирників. Вроджена патологія цих залоз може проявлятися надмірною секрецією андрогенів і естрогенів із подальшими репродуктивними розладами.

Є відомості про вплив гіпоталамо-гіпофізарної системи на розвиток полікістозу яєчників. Підвищений рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) на тлі відносного зниження фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) асоційований із синдромом Штейна-Левенталя.

Відповідно до сучасного європейського визначення, яке було сформульоване в 2003 році у місті Роттердам, синдром полікістозних яєчників повинен містити в собі мінімум два з трьох запропонованих критеріїв:

• гіперандрогенія;
• оліго- або ановуляція;
• полікістозні зміни яєчників, підтверджені під час ультразвукового дослідження.

Причини виникнення синдрому полікістозних яєчників

В основі СПКЯ лежить порушення нейрогуморальної регуляції роботи жіночої репродуктивної системи. Виділяють кілька патогенетичних механізмів, які призводять до склерокістозних змін яєчників:

• Гонадотропні розлади. Лютеїнізуючий гормон активує тека-клітини яєчників, які відповідають за синтез андрогенів. Відносна недостатність фолікулостимулюючого гормону, який необхідний для формування Р450, відповідального за перетворення андрогенів в естрогени, призводить до зниження рівня естрадіолу та накопичення андрогену. За принципом зворотного зв'язку дефіцит естрадіолу активізує синтез ЛГ. Накопичення андрогенів у крові провокує диспластичні зміни в яєчниках: атрезії фолікулів, розростання строми та сполучної тканини.
• Інсулінова резистентність периферичних тканин (здебільшого сполучної та м'язової) або підвищення чутливості яєчників. Зниження чутливості клітин до інсуліну за принципом зворотного зв'язку призводить до надлишкової продукції гормону. Гіперінсулінемія тягне за собою гіперандрогенію з її структурними наслідками.
• Оваріальні розлади. Цитохром Р450 відіграє важливу роль у синтезі яєчникового і надниркового андрогену. Генетичні дефекти цього ферменту призводять до оваріальної й адренальної гіперандрогенії.

Синдром полікістозних яєчників — це поліетіологічне захворювання. На основі численних досліджень вченими виявлено кілька причин і чинників цієї патології:

• спадковість (вроджена патологія кори надниркових залоз, дефект ферменту Р450, наявність випадків зазначеного захворювання в сім'ї);
• ожиріння;
• цукровий діабет;
• метаболічний синдром;
• психоемоційні чинники, стрес;
• інфекційні захворювання.

Види синдрому полікістозних яєчників

Полікістозні яєчники виникають внаслідок гормонального дисбалансу під впливом зовнішніх або внутрішніх чинників. За етіологічною ознакою цей синдром розділяють на:

• Первинний полікістоз яєчників — порушення нейрогуморальної регуляції роботи жіночої репродуктивної системи, яке виникло в результаті антенатальної патології (захворювань матері під час вагітності), ускладнених пологів або генетичних мутацій.
• Вторинний полікістоз яєчників, який виникає на тлі вже присутньої патології: цукрового діабету, синдрому Іценко-Кушинга, метаболічного, гіпоталамічного або адреногенітального синдрому, пролактиноми та ін.

Ця класифікація викликає багато суперечок серед наукової спільноти: на думку її противників, формуванню склерокістозних змін яєчників завжди передують інші ендокринологічні зміни.

За патогенетичним механізмом виділяють такі варіанти СПКЯ:

• Типовий — виникає за підвищення рівня оваріального андрогену.
• Центральний — розвивається за порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції роботи яєчників (підвищення рівня ЛГ за відносного дефіциту ФСГ).
• Змішаний — характеризується підвищенням рівня оваріального та надниркового андрогену.

Симптоми синдрому полікістозних яєчників

Виділяти полікістозні яєчники як окрему нозологічну одиницю не зовсім коректно. Склерокістозні яєчники — це синдром, який може бути присутнім за багатьох захворювань. Тому для цієї патології характерна поліморфна клінічна картина. Усі симптоми, які виникають у жінок з полікістозними яєчниками, детермінуються характерними гормональними розладами.

Ознаки СПКЯ:

• порушення менструального циклу: олігоменорея, аменорея, мізерні або рясні місячні, нерегулярні менструальні кровотечі, альгодисменорея;
• жіноче безпліддя (на тлі ановуляції);
• гірсутизм (ріст волосся за чоловічим типом);
• акне;
• абдомінальне ожиріння;
• пігментні плями на шкірі (акантоз);
• формування дрібних складок на шкірі (акрохордони);
• стриї (розтяжки шкіри);
• набряки;
• емоційна лабільність, депресія;
• фіброзно-кістозна мастопатія.

У разі поєднання синдрому полікістозних яєчників із цукровим діабетом, хворобою Іценка-Кушинга та іншими нозологіями виникає більш складна клінічна картина. Сьогодні спостерігається тенденція до розвитку полікістозних яєчників у жінок з нормальною вагою, без ознак гірсутизму та маскулінізації. Єдиною ознакою патології у таких випадках є порушення менструального циклу.

Діагностика синдрому полікістозних яєчників

Діагностика цього захворювання охоплює:

• Збір скарг та анамнезу. Порушення менструального циклу, неможливість завагітніти, наявність вищезазначених чинників — перші ознаки патології репродуктивної системи жінки.
• Фізикальний огляд пацієнтки. На цьому етапі лікар може виявити ознаки гірсутизму та маскулінізації, характерне відкладення підшкірної жирової клітковини за центральним типом, вугровий висип. При проведенні бімануального гінекологічного дослідження визначаються збільшені, ущільнені, деформовані яєчники. Іноді гормональній трансформації піддаються й зовнішні статеві органи: гіпертрофія клітора, оволосіння за чоловічим типом.
• УЗД органів малого тазу. Сонографічне дослідження жіночих статевих органів дозволяє ідентифікувати характерні для цієї патології зміни: збільшення об’єму яєчників, потовщення капсули, гіперплазію строми, наявність множинних неовуляторних підкапсульних фолікулів (симптом «намиста»), посилене кровопостачання. Для кращої візуалізації проводиться інтравагінальне УЗД.
• Гормональні дослідження — визначення рівня естрогену, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, ДГЕА-с, вільного тестостерону, прогестерону, пролактину. Важлива умова отримання достовірних результатів — це проведення аналізів відповідно до фази менструального циклу: дослідження крові на ЛГ, ФСГ і пролактин проводиться на 3–5 день циклу, вільний тестостерон і ДГЕА-с — на 9–10 день, прогестерон — у другій фазі менструального циклу. Збільшення ЛГ, ЛГ/ФСГ, вільного тестостерону — основні лабораторні критерії СПКЯ. Часто виявляють збільшення ДГЕА-с і пролактину. 

Для диференціації оваріальної та надниркової гіперандрогенії проводять:

• біохімічний аналіз крові (ліпідограма);
• визначення рівня глюкози та інсуліну крові;
• тест толерантності до глюкози;
• вишкрібання порожнини матки за нерегулярних маткових кровотеч;
• лапароскопічне дослідження яєчників із проведенням біопсії;
• гістологічне дослідження біоптату з яєчника або ендометрія.

Оскільки СПКЯ асоційований з інсуліновою резистентністю та цукровим діабетом, жінкам призначають комплекс обстежень органів-мішеней. За підозри на патологію гіпоталамо-гіпофізарної області проводять КТ і МРТ головного мозку.

Методи лікування синдрому полікістозних яєчників

Синдром Штейна-Левенталя часто зустрічається у молодих жінок дітородного віку, тому основне завдання гінеколога — це відновлення овуляції та запобігання  репродуктивним втратам. Окрім того, проводиться корекція індексу маси тіла шляхом регуляції метаболізму пацієнтки, запобігання гіперпластичним процесам ендометрію та яєчників, збалансування жіночих статевих гормонів.

Перший етап терапії полікістозних яєчників — це нормалізація маси тіла. Жінці призначається низькокалорійна дієта. У раціоні важливо зменшити вживання вуглеводної їжі та підвищити кількість білкової. Необхідно виключити смажену, жирну та гостру їжу, алкоголь. Для активації обмінних процесів жінці рекомендують дозовані фізичні навантаження.

СПКЯ — це наслідок гормонального дисбалансу. Олігоовуляція й ановуляція призводять до безпліддя у тисяч жінок репродуктивного віку. З метою відновлення менструального циклу та повноцінної овуляції призначають індуктори овуляції. До цієї фармакологічної групи належать препарати з антиестрогенною дією. За відсутності позитивної клінічної, лабораторної та ультразвукової динаміки призначається індивідуальна схема гонадотропних гормонів.

Для жінок, які не планують у майбутньому завагітніти, призначають комбіновані оральні контрацептиви з антиандрогенним ефектом, які знижують ризик раку ендометрія.

Для гормональної терапії пацієнток використовується суворо індивідуальної підхід. Залежно від початкового рівня гормонів крові, сонографічних даних, клінічної картини та репродуктивних планів жінки, лікар складає персоніфіковану програму медикаментозної корекції. Усі препарати призначаються в певні фази менструального циклу. У період медикаментозної терапії проводиться лабораторний і ультразвуковий контроль ефективності з подальшим коригуванням схеми терапії.

Хірургічне лікування СПКЯ полягає у видаленні андроген-синтезуючої тканини яєчників. Усі операції проводяться за допомогою лапароскопічного обладнання, що знижує травматизацію тканин і тривалість відновного періоду після операції.

У більшості випадків після гормонального або хірургічного лікування жінкам вдається завагітніти. Але слід враховувати, що після вагітності та пологів часто трапляються рецидиви СПКЯ. Тому таким пацієнткам необхідно проходити періодичні лабораторно-інструментальні дослідження.

Наслідки синдрому полікістозних яєчників

Гормональні розлади, які виникають за цим захворюванням, призводять до ряду ускладнень:

• безпліддя, що не піддається корекції;
• ожиріння, метаболічний синдром;
• цукровий діабет 2-го типу;
• атеросклероз периферичних судин;
• порушення згортання крові, яке може спровокувати тромбоемболію;
• рак ендометрія (на тлі гормонального дисбалансу виникає гіперплазія ендометрію, яка може закінчитися злоякісною трансформацією клітин);
• рак молочної залози;
• гіпертонічна хвороба;
• гостра серцево-судинна патологія (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу).