Грижа – це захворювання, за якого внутрішні органи, вкриті очеревиною, виходять за межі черевної порожнини внаслідок наявності в ній слабких місць. У випадках, коли органи черевної порожнини зміщуються в грудну порожнину через природний отвір діафрагми, крізь який проходить стравохід, говорять про грижу стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). У грудну порожнину найчастіше зміщується абдомінальний відділ стравоходу, верхня частина шлунка, проте також можливе зміщення петель кишечника.
Ця патологія є досить поширеною: згідно зі статистичними даними, грижа такої локалізації виявляється у близько 5% всього дорослого населення, проте більш ніж у половини з них вона не має ніяких явних клінічних проявів (безсимптомні грижі), що призводить до пізнього діагностування захворювання. Ризик виникнення такої грижі закономірно збільшується з віком, окрім того, жінки більш схильні до цієї патології.
ГСОД часто поєднується з виразковою та жовчнокам'яною хворобою, рефлюкс-езофагітом, тому нерідко пацієнти звертаються по медичну допомогу з провідними симптомами основного захворювання.
Зміст:
Причини виникнення ГСОД
В основі механізму розвитку ГСОД лежать дві провідні причини:
- Ослаблення зв'язкового апарату і м'язового кільця, які формують стравохідний отвір діафрагми. Наприклад, у разі фізіологічної слабкості сполучнотканинних структур, що утворюють стравохідний отвір діафрагми, яка розвивається з віком.
- Підвищення внутрішньочеревного тиску. Наприклад, у разі хронічного кашлю, ожиріння, асциту, частих запорів, нестримного блювання та ін.
Окрім того, чинниками розвитку грижі можуть бути:
- дискінезія стравоходу;
- езофагоспазм;
- різні захворювання органів ШКТ;
- захворювання сполучної тканини;
- травми живота;
- важке фізичне навантаження;
- спадковість;
- стрес.
Види ГСОД
Класифікація ГСОД досить обширна. Виділяють такі основні її типи:
- Ковзна (аксіальна, осьова). Цей варіант є найбільш поширеним. За ковзної грижі органи черевної порожнини через стравохідний отвір діафрагми вільно проникають у грудну порожнину, але в разі зміни положення тіла так само легко повертаються на своє місце, завдяки чому цей варіант грижі й отримав свою назву.
- Параезофагеальна, за якої кардіальний відділ шлунка та нижня частина стравоходу розташовані під діафрагмою, а інша частина шлунка або інший орган черевної порожнини зміщується в грудну порожнину і розташовується поруч зі стравоходом, тобто параезофагеально. Такі грижі, на відміну від ковзних, мощуть защемлюватися з розвитком бурхливої клінічної симптоматики.
- Змішана, за якої поєднуються два вищеописаних механізми.
Залежно від обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину виділяють 3 ступеня грижі стравохідного отвору діафрагми:
- Абдомінальна частина стравоходу розташовується над діафрагмою, а шлунок прилягає до неї.
- Абдомінальна частина стравоходу розташовується в грудній порожнині, шлунок розміщується безпосередньо в стравохідному отворі діафрагми.
- Шлунок (кардіальний відділ, дно, тіло, а іноді й антральний відділ) розташовується в грудній порожнині.
Симптоми ГСОД
Як уже зазначалося, часто захворювання перебігає безсимптомно або з мізерною клінічною картиною.
Найбільш характерним проявом грижі стравохідного отвору діафрагми є виражений біль у верхній частині живота, під мечоподібним відростком грудини – в епігастрії. Больовий синдром посилюється після прийому їжі, а також при прийнятті горизонтального положення тіла, може іррадіювати (віддавати) у ділянку між лопаток, спину. Іноді больовий синдром може імітувати приступ стенокардії.
До інших проявів ГСОД належать:
- Печія. Так само, як і больовий синдром, виникає після їжі, при зміні положення тіла, частіше у вечірній та нічний час.
- Відрижка повітрям.
- Відрижка кислим або гірким вмістом під час нахилу тіла або прийняття горизонтального положення. Цей симптом небезпечний тим, що може призвести до аспірації рідини, що зригується. При цьому з'являється відчуття першіння в горлі, кашель.
- Нудота і блювання.
- Гикавка.
- Задишка.
У зв'язку з тим, що перелічені симптоми ГСОД можуть імітувати інші захворювання, а також не є специфічними саме для цієї хвороби, самостійно встановити діагноз неможливо. У разі виявлення у себе цих ознак слід якомога швидше звернутися до лікаря для з'ясування причини цього стану.
Діагностика ГСОД
Початковим етапом діагностики є бесіда та огляд пацієнта лікарем, у ході якого лікар визначає основні скарги, давність їх виникнення, а також ряд інших анамнестичних даних і даних фізикального обстеження, необхідних для встановлення діагнозу. Після огляду лікар призначає необхідні додаткові дослідження. З лабораторних методів обов'язково проводять загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, копрограму, а також аналіз калу на приховану кров.
Серед інструментальних методів для діагностики ГСОД широко застосовують рентген органів грудної порожнини, рентгенографію шлунка та стравоходу з контрастуванням. Окрім цього, виконують ендоскопічне дослідження стравоходу та шлунка. Перелічені методи дозволяють візуалізувати зміщення органів черевної порожнини.
Серед інших методів застосовують манометрію стравоходу, яка дає уявлення про стан стравохідних сфінктерів, а також внутрішньостравохідну pН-метрію, за допомогою якої оцінюють кислотність середовища в стравоході.
Також пацієнтам обов'язково проводять електрокардіографію, оскільки, як уже зазначалося, больовий синдром може бути схожим на приступ стенокардії, і це дослідження важливе при проведенні диференціальної діагностики ГСОД з кардіологічними захворюваннями.
Лікування ГСОД
Вибір тактики ведення пацієнтів із ГСОД залежить від багатьох чинників, таких як розмір грижі, вік пацієнта, стан слизової оболонки стравоходу і вираженість клінічної картини. Лікування полягає в усуненні симптоматики, викликаної рефлюксом (закиданням) кислого вмісту шлунка.
Перш за все, лікування ГСОД полягає в модифікації способу життя пацієнта, раціоналізації режиму харчування. Таким хворим рекомендують механічно та хімічно щадну їжу, яку вживають невеликими порціями по 5–6 разів на добу, останній прийом їжі слід організувати не пізніше ніж за 3 години до сну. Крім того, з раціону виключають продукти, які збільшують шлункову секрецію, такі як кава, бульйони, міцний чай та ін.
Спати таким пацієнтам слід на ліжку з піднятим головним кінцем, не рекомендоване сильне фізичне навантаження, особливо підняття важких предметів, вправи на прес та інші заняття, що збільшують внутрішньочеревний тиск.
Медикаментозне лікування полягає в призначенні антацидів, прокінетичних препаратів, обволікаючих засобів, інгібіторів протонної помпи та ін.
Окрім консервативного лікування, можливе також проведення оперативного втручання. Хірургічна корекція ГСОД необхідна в разі розвитку ускладнень, неефективності консервативного лікування, вираженої клінічної симптоматики та ін. Суть хірургічного лікування полягає в звуженні стравохідного отвору діафрагми та зміцненні стравохідно-діафрагмальної зв'язки. Також можливе проведення оперативного втручання з фіксацією шлунка, фундоплікацією та ін. Вибір оперативного втручання визначається лікарем з огляду на конкретний випадок грижі стравохідного отвору діафрагми.
Наслідки ГСОД
У разі своєчасної терапії ГСОД прогноз захворювання сприятливий. Серед ускладнень цієї патології слід виділити такі:
- рефлюкс-езофагіт, який за тривалого перебігу збільшує ризик розвитку раку стравоходу;
- защемлення грижі;
- виразкова хвороба стравоходу;
- пептична стриктура (звуження) стравоходу;
- кровотеча (як стравохідна, так і шлункова);
- перфорація стравоходу.