Запальні захворювання органів малого таза належать до найбільш частих причин звернень жінок до лікаря-гінеколога. Неприємними наслідками й доволі стертою клінічною картиною характеризується ендометрит – ураження слизової оболонки тіла матки.
Матка — це важливий орган репродуктивної системи, який дозволяє кожній жінці відчути всі принади материнства. Тому цей орган має складну анатомічну будову. Стінка матки має три шари: зовнішній – серозний (параметрій), середній – м’язовий (міометрій) і внутрішній – слизовий (ендометрій). Слизова оболонка внутрішньої поверхні матки кардинально відрізняється від такої самої тканини в інших порожнистих органах.
По-перше, вона має два шари: перший – циліндричний епітелій, який щомісяця піддається гормональним змінам і відшаруванню. Тому його називають функціональним. Другий шар забезпечує постійну регенерацію слизової оболонки, і має назву базального. По-друге, для ендометрію характерна циклічна зміна морфологічної будови залежно від фази менструального циклу, що сприяє імплантації заплідненої яйцеклітини в слизову матки. Після цього ендометрій трансформується для максимальної «зручності» майбутньої дитини та забезпечення нормального перебігу вагітності. На сьогодні все частіше зустрічається патологія внутрішньої оболонки матки, яка перешкоджає фізіологічному прикріпленню яйцеклітини в потрібному місці та настанню маткової вагітності. Тому проблема ендометриту, як вагома причина жіночого безпліддя, все більше набуває значення та потребує обговорення.
Зміст:
Види ендометриту
Ендометрит – це запалення ендометрію, яке виникає в основному в жінок репродуктивного віку. Згідно з міжнародною класифікацією хвороб, це захворювання поділяється на такі види:
- Гострий ендометрит – запальне ураження функціонального, рідше – базального шару ендометрію, інфекційної етіології. Окремою нозологічною формою цього захворювання є післяпологовий ендометрит.
- Підгострий ендометрит має менш виражені симптоми, ніж при гострій формі.
- Хронічний ендометрит розвивається в результаті проведення неефективного лікування або за його відсутності. При цьому у запальний процес обов’язково залучається базальний шар, порушується морфологічна структура та циклічність трансформації ендометрію, розростання слизової оболонки та сполучної тканини. Саме ця форма ендометриту асоційована з жіночим безпліддям і невиношуванням вагітності
Хронічний ендометрит характеризується кардинальною перебудовою внутрішньої оболонки матки. Залежно від морфофункціональних змін у слизовій ендометрію, хронічний ендометрит поділяють на такі підвиди:
- гіпертрофічний ендометрит – надмірне розростання слизової оболонки;
- атрофічний ендометрит – гіпотрофія та гіпоплазія залозистих клітин ендометрію з одночасною проліферацією сполучнотканних елементів;
- кістозний ендометрит – формування внутрішньослизових кіст.
Причини виникнення ендометриту
Запальні процеси в ендометрії провокуються в основному інфекційними збудниками. Це може бути патогенна та умовно-патогенна мікрофлора (в умовах зниження імунної резистентності організму). В ролі етіологічного чинника ендометриту можуть виступати:
- неспецифічні бактеріальні мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка та інші);
- специфічна флора (гонококи, мікобактерії, мікоплазми, хламідії);
- грибкова інфекція (кандида, криптококи, актиноміцети та ін.);
- найпростіші (токсоплазма);
- паразити.
Запальні процеси в ендометрії ініціюються під дією місцевих і загальних факторів ризику. До місцевих факторів належать:
- інфекції, що передаються статевим шляхом;
- хірургічні втручання на органах малого таза (зокрема, вишкрібання матки);
- використання внутрішньоматкової контрацепції;
- аборт;
- патологічні пологи;
- інфекційні захворювання нижніх статевих органів (кольпіт, цервіцит);
- велика кількість статевих партнерів.
Загальні фактори ризику, пов’язані з соматичними захворюваннями, які знижують реактивність організму або можуть стати первинним джерелом інфекційного ураження ендометрію:
- цукровий діабет;
- вроджений або набутий імунодефіцит;
- інфекція сечостатевої системи;
- ожиріння;
- приймання препаратів з імуносупресивним ефектом (глюкокортикостероїди).
Симптоми гострого ендометриту
Клініка гострого запалення ендометрію характеризується такими симптомами:
- гнійні, серозно-гнійні, гнійно-кров’янисті виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом. Колір і характер виділень залежить від збудника та масивності ураження слизової оболонки;
- біль унизу живота з типовою іррадіацією в пахову область, що посилюється під час сечовипускання та дефекації;
- загальний інтоксикаційний синдром: підвищення температури тіла (вище ніж 38,5 °С), зниження апетиту, нездужання, підвищена пітливість, можливі нудота та блювота.
За адекватного лікування гострий ендометрит повністю проходить за 8-10 днів. Часто симптоми гострого ендометриту стерті, і жінки займаються самолікуванням. Треба підкреслити, що однією з найчастіших причин ендометриту є аборт. Ця категорія пацієнток, на жаль, залишається без уваги кваліфікованого лікаря. Усі ці причини сприяють хронізації ендометриту.
Хронічний ендометрит у 35-40% жінок не викликає жодних скарг. Для інших випадків характерні такі неспецифічні симптоми:
- порушення менструального циклу (гіпер- або гіпоменорея);
- кров’янисті виділення в середині циклу;
- хронічний тазовий біль;
- можливі виділення гнійного, серозного або гнійно-серозного характеру.
Діагностика ендометриту
Для встановлення діагнозу гострого або хронічного ендометриту пацієнтці призначається індивідуальна програма діагностики, яка включає в себе:
- Загальні клінічні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів, реакція Вассермана). Вони мають значення при гострому ендометриті. В цьому випадку в крові спостерігаються неспецифічні запальні зміни (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво). Якщо причиною інфікування стало захворювання сечовидільної системи, виявляють патологічні зміни в сечі.
- Фізикальне гінекологічне обстеження полягає в огляді піхви та шийки матки в дзеркалах та бімануальному гінекологічному обстеженні. При вагінальному огляді гінеколог може виявити ознаки кольпіту і цервіциту, які часто супроводжують ендометрит, і наявність гнійних виділень. Бімануальне обстеження дозволяє виявити збільшення та зміну консистенції матки, але через різкий біль цю маніпуляцію часто провести неможливо.
- Мікроскопічне дослідження мазків зі статевих шляхів (піхви, матки та уретри).
- Бактеріологічне дослідження матеріалу з посівом на живильне середовище для ідентифікації етіологічного чинника ендометриту.
- ПЛР-діагностика мазків є найбільш інформативним методом розпізнавання збудника, особливо при вірусних і внутрішньоклітинних інфекціях.
- Ультразвукове дослідження органів малого таза, яке проводять трансабдомінально або трансвагінально. Цей метод буде більш інформативним, якщо його проводити в перший або останній тиждень менструального циклу. УЗД дозволяє виявити морфологічні зміни ендометрію (гіпертрофію, гіпотрофію, кісти, нерівномірність контуру матки, порушення ехогенності та ехоструктури органу, зміни судин ендометрію та інше).
- Біопсія ендометрію з подальшим гістологічним дослідженням біоптату дає найбільш точну інформацію про стан ендометрію. Цей метод особливо важливий при діагностиці хронічного ендометриту.
- Пайпель-біопсія.
- Гістероскопія.
- Визначення рівня статевих гормонів у крові.
Методи лікування ендометриту
Лікування гострого ендометриту спрямовано на елімінацію етіологічного чинника запалення. Для цього використовують антибіотики, протигрибкові, противірусні та антипротозойні препарати. Високу ефективність має етіотропне лікування, засноване на результатах бактеріологічного дослідження та антибіотикограми. Якщо висновки цих обстежень не є значимими, призначається емпірична терапія. Оскільки гострий ендометрит характеризується вираженою інтоксикацією організму, для ліквідації цього синдрому застосовують дезінтоксикаційну інфузійну терапію, у разі гіперемії – антипіретики. Важливою складовою лікування гострого ендометриту є імуномодулююча і загальнозміцювальна терапія.
Лікування хронічного ендометриту – це складний та багатоетапний процес. Якщо у разі гострого ендометриту етіотропне лікування (антибактеріальна, противірусна, протигрибкова, антипротозойна терапія) має ключове значення, то для хронічного ендометриту воно належить до допоміжних методів. Деякі вчені стверджують, що призначення антибіотиків при хронічному ендометриті невиправдане і не впливає на регресію морфологічних змін слизової оболонки. Основним напрямом терапії має бути патогенетичний підхід. Незважаючи на неоднозначність у думках клініцистів, у всьому світі дотримуються комплексної етіопатогенетичної тактики ведення хронічного ендометриту, яка передбачає прийом антибіотиків, противірусних, протигрибкових або антипротозойних препаратів залежно від етіології хвороби, імуномодуляторів, ензимів, вітамінів, антиоксидантів.
Для лікування хронічного ендометриту в ремісії часто застосовують фізіотерапевтичні методи, які покращують мікроциркуляцію в матці, стабілізують гемодинаміку, сприяють регенерації та стимулюють рецептивну функцію матки. Свою ефективність довели: електроімпульсна терапія, використання магнітного поля та ультразвуку низької частоти, внутрішньовенне опромінення крові, голкорефлексотерапія, токи надтональної частоти, пелоідотерапія, інтерферонові токи та інші методи. У разі виявлення порушення балансу статевих гормонів, жінці призначається гормональна терапія.
Лікування хронічного ендометриту — це довготривалий процес, який вимагає суворого дотримання призначеної терапії та постійного контролю ефективності.
Ускладнення ендометриту
Ускладнення ендометриту настають при проведенні неадекватного лікування, порушенні призначеної схеми лікування або взагалі за його відсутності. Усі небажані наслідки ендометриту поділяють на дві групи:
- Ранні інфекційні ускладнення, які виникають при дисемінації інфекційного агента на інші органи: оофорит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, сепсис.
- Пізні інфекційні ускладнення: жіноче безпліддя, порушення менструального циклу, хронічний тазовий біль.