Ендометріоз

Ендометріоз — це патологія репродуктивної системи жінки, яка характеризується ектопічним розташуванням ендометрію (внутрішнього епітеліального шару слизової оболонки тіла матки) в інших органах організму. Це захворювання належить до найбільш загадкових і до кінця не досліджених проблем у гінекології. Всупереч усім науковим і технологічним досягненням у медицині, між провідними вченими постійно виникають суперечності щодо причин розвитку патології та механізму ектопії ендометрію. А принципи діагностики і тактика лікування при ендометріозі стали злободенним питанням №1, навколо якого постійно точаться гострі дискусії.

Незважаючи на всі розбіжності в науковому світі, у практичній медицині ця патологія спостерігається часто, і в основному в молодих жінок дітородного віку. Найпоширенішою формою захворювання вважається генітальний ендометріоз, який вражає внутрішні (шийку та тіло матки, яєчники, маткові труби) та зовнішні (великі та малі статеві губи, піхву) жіночі статеві органи. Це може стати основною причиною репродуктивних втрат у результаті провокування безпліддя, що пояснює актуальність ендометріозу в сучасній акушерській практиці.

Частота поширення патології становить близько 10-15% серед усіх пацієнток і займає ключові позиції після інфекційних запальних захворювань статевих органів і фіброміоми матки.

Причини виникнення ендометріозу

Порожнина матки вкрита ендометрієм – слизовою оболонкою, яка складається з двох шарів. Перший шар – функціональний – представлений циліндричним епітелієм, у якому розташовані залозисті клітини та термінальні відділи спіральних артерій. Другий шар – базальний – являє собою малодиференційовану фібробластоподібну тканину з високою здатністю до регенерації. Під час менструального циклу функціональний шар ендометрію зазнає гормонозалежних змін, що в кінцевому етапі призводить до його відторгнення. Клінічним еквівалентом цього процесу є фізіологічна менструальна кровотеча. Під час відторгнення циліндричного епітелію «оголюється» базальний шар ендометрію, малодиференційовані клітини якого починають трансформуватися в новий циліндричний епітелій. У разі ендометріозу цей процес відбувається не лише у матці, а й в інших органах. Достовірно встановити причини позаматкової дисемінації ендометрію на сьогодні не вдалося. На основі статистичних даних і результатів обстежень пацієнток із встановленим діагнозом ендометріозу виявлено такі чинники, що зумовлюють цю патологію:

• Дисбаланс статевих гормонів. Згідно з результатами наукових досліджень, у більшості жінок з ендометріозом виявлено підвищений рівень фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, естрогену, андрогенів на тлі дефіциту пролактину.
• Менструація. Як відомо, статеві органи жінки мають анатомічний «зв'язок» із черевною порожниною (через фаллопієві труби). У деяких жінок під час менструацій відторгнута тканина рухається не тільки низхідним шляхом (через піхву назовні), а й висхідним (через фаллопієві труби в черевну порожнину). Клітини ендометрію, що потрапили в черевну порожнину, можуть вторгатися в розташовані там внутрішні органи. Таким чином, формується ендометріоїдне вогнище.
• Імунодефіцит. Уся ендометріоїдна тканина, яка розташована не на своєму місці, підлягає знищенню клітинами імунної системи. У разі зниженої імунної реактивності організму ендометрій прикріплюється та починає функціонувати поза маткою.
• Спадковість. Останнім часом все частіше діагностуються сімейні форми ендометріозу, що наштовхує вчених на гіпотезу про генетичну схильність до цієї патології.
• Метаплазія. Цей медичний термін означає трансформацію однієї тканини в іншу. Причини та механізми цього явища не вивчені, але виключити їх вплив на формування ендометріоїдних вогнищ також немає підстав, оскільки до складу ендометрію входить велика кількість малодиференційованих клітин, здатних до енергійної регенерації та розмноження.
• Хірургічні втручання на органах малого таза (кесарів розтин, видалення вузлів міоми, вишкрібання, кюретаж порожнини матки) істотно підвищують ризик ендометріозу.
• Запалення матки та інших органів статевої системи.
• Аборт в анамнезі.
• Використання внутрішньоматкових методів контрацепції.
• Інші соматичні захворювання (патологія печінки, ожиріння, залізодефіцитні стани та ін.).
• Несприятливий вплив екологічного середовища на репродуктивну систему жінки.

Види та ступені ендометріозу

Сутність ендометріозу полягає в тому, що клітини ендометрію, які в нормі розташовані безпосередньо в слизовій оболонці стінки матки, поширюються за її межі в інші органи жіночого організму, де приживаються, активно розмножуються та перетворюються в своєрідні доброякісні розростання. Основною особливістю патології є формування вираженого спайкового процесу через швидку проліферацію ендометріоїдної тканини в місцях нетипової локалізації, а також збереження гормональної залежності від статевих гормонів (естрогену, прогестерону) ектопічним ендометрієм. У результаті зміни фаз менструального циклу ці розростання то набухають, то наповнюються кров'ю з подальшим утворенням ендометріоїдних кіст.

За локалізацією ектопічного вогнища виділяють такі форми захворювання:

• Генітальний ендометріоз. Це всілякі варіанти захворювання, за яких ендометріоїдна тканину локалізується в товщі м'язової стінки матки (аденоміоз), маткових трубах, яєчниках, за шийкою матки (ретроцервікальний ендометріоз), у піхві, статевих губах.
• Екстрагенітальний ендометріоз. За цієї форми патології клітини ендометрію можна виявити в кишечнику, очеревині, сечовому міхурі, легенях, післяопераційному рубці та в інших органах.
• Поєднана форма ендометріозу характеризується наявністю ендометріоїдних вогнищ генітальної й екстрагенітальної локалізації.

Найпоширенішою формою захворювання є аденоміоз – ендометріоз тіла матки. Здавалося б, матка – це нормальне анатомічне місце розташування ендометрію. Але це стосується лише внутрішньої слизової оболонки органу. В разі поширення ендометріоїдної тканини за межі слизової оболонки, у товщу м'язового шару матки (міометрій) ставлять діагноз «аденоміоз». Це захворювання клінічно розділяють на 4 стадії, які позначають глибину ураження матки:

1. Характеризується розростанням ендометрію до м'язового шару органу.
2. Ендометріоїдні клітини проникають до середини міометрію.
3. Ендометрій вражає весь м'язовий шар.
4. Ендометрій проростає всю товщину стінки матки, включаючи парієтальний листок очеревини.

Ендометріоїдні вогнища можуть бути дифузними та локальними (вузловими).

Симптоми ендометріозу

Для ендометріозу не існує «класичної клінічної картини». Виразність і характер симптоматики варіює залежно від віку жінки, її способу життя, наявності супутньої патології, а головне – від локалізації ендометріоїдного вогнища та його поширеності. Ендометріоз може перебігати безсимптомно або стати причиною розвитку кровотечі, яка загрожує життю.

До ознак ендометріозу можна віднести:

• Біль. Він може проявитися ледь помітним дискомфортом або постійним больовим синдромом. Найчастіше біль унизу живота асоційований з початком менструацій (альгодисменорея), фізичними навантаженнями або статевим актом. За екстрагенітальної локалізації ендометріоїдного вогнища болісність виникає під час сечовипускання або дефекації, може віддавати в промежину, пах, верхні відділи живота, поперек, і навіть з'являтися за грудиною.
• Порушення менструального циклу. Найпоширенішою скаргою жінок з ендометріозом є рясні менструації, кров'янисті мажучі виділення зі статевих шляхів за 2 дні до менструації та протягом 2 тижнів після. Такі самі виділення можуть виникати і в середині циклу.
• Зміна менструальної крові: вона стає темною та зі згустками.
• Безпліддя – це головна причина звернення жінки до гінеколога. Після ретельного обстеження таких пацієнток часто виявляють ендометріоз, який і заважає жінці завагітніти.
• Невиношування вагітності, викидні.

За деяких форм ендометріозу виникають симптоми, які більше нагадують соматичне захворювання, ніж патологію репродуктивної системи:

• Прискорене і болісне сечовипускання, наявність крові в сечі можуть бути ознаками ендометріозу сечового міхура, а не проявами циститу.
• Посилена перистальтика та спазми в животі можуть свідчити про наявність ендометріоїдного вогнища у кишечнику, а не про розлад роботи органу.
• Біль у грудній клітці та кровохаркання часто є ознаками ендометріозу легенів, а не пневмонії чи туберкульозу.

Діагностика ендометріозу

Встановлення діагнозу «ендометріоз» вимагає проведення цілого комплексу фізикальних і лабораторно-інструментальних досліджень:

• Гінекологічний огляд жінки. Вже на цьому етапі, під час пальпації гінеколог може запідозрити патологію статевої системи: при аденоміозі матка збільшена та болісна, при ендометріозі яєчників пальпується нерухоме болісне новоутворення неправильної форми (ендометріоїдна кіста). Ендометріоз піхви можна побачити за допомогою дзеркал. Він виглядає як невеликі сині крапки. Екстрагенітальні види ендометріозу під час гінекологічного огляду виявити не вдасться.
• УЗД. Велику діагностичну цінність має трансвагінальне УЗД, яке дозволяє детально візуалізувати всю товщину стінки матки, її придатки, а також сусідні анатомічні структури. За допомогою ультразвукового дослідження можна виявити аденоміоз і визначити ступінь ураження органу, ендометріоїдні кісти яєчників і генітальний ендометріоз інших локалізацій.
• Гістеросальпінгографія в основному застосовується у жінок з безпліддям. Мета дослідження – визначити прохідність маткових труб й оцінити поширеність аденоміозу.
• Гістероскопія – ендоскопічний метод дослідження порожнини матки, за допомогою якого можна виявити ендометріоїдні вогнища (на тлі блідо-рожевої слизової оболонки візуалізуються темно-сині крапки).
• КТ і МРТ – це додаткові методи дослідження, які використовують за екстрагенітальної локалізації ендометріоїдних вогнищ.
• Лапароскопія проводиться за підозри на ендометріоз органів черевної порожнини.
• Аналіз крові на онкомаркер СА-125, рівень якого при ендометріозі підвищений.

Методи лікування ендометріозу

Існує два основних напрямки в лікуванні жінок з ендометріозом: консервативний та хірургічний. Консервативна терапія ґрунтується на застосуванні гормональних препаратів.

Сучасні гормональні препарати в більшості випадків дозволяють уникнути застосування хірургічного методу лікування, але іноді виникають ситуації, коли консервативна терапія неефективна:

• за ускладнених форм ендометріозу;
• за високого ризику внутрішньої кровотечі;
• у разі тяжкої супутньої патології;
• за підозри на злоякісну трансформацію ендометріоїдного вогнища;
за одночасного ураження органів репродуктивної системи різноманітними нозологіями: ендометріозом, міомою, ендометріоїдною кістою.

Оперативне втручання передбачає видалення ендометріоїдного вогнища з подальшим припіканням ложа. Сьогодні віддають перевагу органозберігальним операціям. На жаль, трапляються випадки, коли витягти патологічну ділянку не вдається, і хірургам доводиться повністю видаляти уражений орган. При дифузному аденоміозі використовують гістеректомію – повне видалення матки без придатків.

При ендометріозі внутрішніх органів проводять лапароскопічні, рідше – лапаротомні операції. За допомогою сучасного обладнання (електричного або лазерного коагулятора) висікають уражені ділянки тканини. Зазвичай, після хірургічного лікування жінці також призначають гормональну терапію.

Наслідки ендометріозу

Ендометріоїдна тканина характеризується швидким і проліферативним зростанням. Тому ендометріоз слід розглядати як патологію з високим ризиком злоякісної трансформації. Ектопічний ендометрій схильний до інфільтративного росту, кровоносної та лімфогенної дисемінації по всьому організму, має деструктивну здатність щодо сусідніх тканин. Крім того, при ендометріозі виявляють підвищений рівень онкомаркера СА-125. У певних умовах (оксидативний стрес, психоемоційне перенапруження, супутні запальні процеси, геномна нестабільність та ін.) ці характеристики сприяють малігнізації патологічної ділянки.

Після хірургічного та консервативного лікування можливий рецидив захворювання. В такому разі терапевтичну тактику переглядають. У разі неадекватного лікування ендометріоз призводить до жіночого безпліддя. Ендометріоїдна тканину індукує формування спайок у порожнині матки та черевній порожнині. Часто саме спайки стають причиною безпліддя.

Ендометріоїдна тканина – це потенційне джерело масивної маткової або внутрішньої кровотечі. За певних обставин така крововтрата може призвести до летальних наслідків. Під час менструацій жінки з ендометріозом втрачають більшу кількість крові, ніж здорові. Тому в них часто виявляють хронічну постгеморагічну анемію. Слід зазначити, що всі ускладнення, пов'язані з ендометріозом, виникають за відсутності коректного лікування. Застосування сучасних підходів ведення таких пацієнток дає хороші результати. У більшості жінок після адекватної терапії настає вагітність, яка завершується фізіологічними пологами.