Дисплазія шийки матки

Дисплазія шийки матки (ДШМ) — передраковий стан, що характеризується структурними змінами епітеліальних клітин слизової оболонки шийки матки.

Шийка матки або нижній сегмент матки – гладком’язовий орган розмірами 3-5 см, який складається з піхвової та надпіхвової частин із цервікальним каналом посередині. Зовнішня вагінальна частина – екзоцервікс – вкрита багатошаровим пласким епітелієм, що складається з поверхневого, проміжного, парабазального та базального шарів. Функція кожного шару високо специфічна і визначається клітинною будовою. Ендоцервікс вистелений одношаровим циліндричним епітелієм. На стику цих двох частин розташована перехідна зона шийки матки, що складається з клітин, здатних перетворюватися як у плаский, так і у залозистий епітелій. Саме ці епітеліальні клітини найбільш схильні до злоякісної трансформації під впливом певних чинників.

З точки зору гістології дисплазія шийки матки являє собою патологічну диференціацію, гіперплазію, надмірну проліферацію, розлад дозрівання й порушення відторгнення багатошарового плаского епітелію слизової оболонки нижнього сегмента матки. Дисплазія практично завжди передує раку шийки матки. Втім, не варто сприймати цей діагноз як повноцінний синонім раку шийки матки. Серед усіх захворювань шийки матки ДШМ складає 17-20%.

Причини виникнення дисплазії шийки матки

При обстеженні жінок різних вікових категорій зі встановленим діагнозом дисплазія шийки матки (ДШМ) у 90% випадків був виявлений вірус папіломи людини (ВПЛ), який вважається основною причиною розвитку цієї хвороби. ВПЛ потрапляє на слизову оболонку органа статевим шляхом, легко проникає у клітини епітелію та вносить вірусну ДНК в їхні ядра. Після цього уражені епітеліальні клітини стають менш схильні до апоптозу (запрограмованої смерті) та інших факторів, що стримують надмірне зростання. Вони швидко розростаються, структурно видозмінюються та витісняють собою нормальний епітелій. У практичній гінекології віруси папіломи розділяють на 2 основні групи: низької та високої онкогенності. Для штамів із низьким ризиком озлоякіснення (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) характерне провокування дисплазії шийки матки легкої стадії та гострокінечних генітальних кондилом. У той час як штами ВПЛ високої онкогенності (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) призводять до швидкого прогресування дисплазії, розвитку інвазивних форм генітального раку. Тому так важливо своєчасно діагностувати першопричину захворювання та виявити початкові ознаки змін у слизовій оболонці шийки матки

Існують додаткові фактори ризику, наявність яких доведено підвищує ризик появи передракових станів шийки матки:

• паління та зловживання алкоголем;
• порушення вагінальної мікрофлори;
• сексуально-трансмісивні інфекції (ВІЛ, герпес, хламідіоз, мікоплазмоз, тріхомоніаз, уреаплазмоз та ін.);
• імунодефіцитні стани, що спровоковані вагітністю, авітамінозом, прийомом цитостатичних препаратів, хіміотерапією;
• початок статевого життя у ранньому віці (до 16 років);
• велика кількість травматичних пологів у анамнезі;
• тривале використання естрогеновмісної гормональної контрацепції;
• спадкова схильність.

Види дисплазії шийки матки

Дисплазія шийки матки — це стара назва цервікальної неоплазії (CIN). Для об’єктивного відображення глибини пласкоклітинного інтраепітеліального ураження шийки матки сьогодні використовують такі критерії:

1. CIN І – легкий ступінь дисплазії: спостерігаються незначні порушення диференціювання епітеліальних клітин з помірною проліферацією. Зміни охоплюють ⅓ від глибини епітеліального пласта.
2. CIN II – середній ступінь дисплазії: відзначаються більш значні атипові видозміни у клітинах багатошарового плаского епітелію з долученням до патологічного процесу ⅔ епітеліального шару.
3. CIN III – тяжка дисплазія та преінвазивний рак (через труднощі в діагностиці не завжди вдається конкретизувати) розвивається, коли порушене взаємне розташування пласких епітеліальних клітин, збільшені їхні ядра, з’являється патологічний поділ і заміщення їх аномальними клітинами; процес захоплює весь епітеліальний шар до базальної мембрани.

Симптоми дисплазії шийки матки

Нема специфічних симптомів, які могли б підтвердити чи хоча б наштовхнути на думку про ДШМ. Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. Біль при дисплазії шийки матки відсутній. При приєднанні мікробної інфекції можуть з’явитися білі (лейкорея), кров’янисті виділення після статевого акту або застосування тампонів, свербіж, печіння. Відсутність характерної клініки та відносно швидке прогресування дисплазії в рак шийки матки говорить про необхідність регулярного проходження кожною жінкою гінекологічного огляду з обов’язковим проведенням кольпоскопії та взяттям мазка на онкоцитологію.

Діагностика дисплазії шийки матки

Для своєчасної діагностики дисплазії шийки матки та запобігання малігнізації необхідне планове (раз на рік) відвідування лікаря-гінеколога, під час якого обов’язково буде взятий цитологічний мазок із шийки матки.

Схема послідовності діагностичних методів виглядає таким чином:

1. Гінекологічний огляд внутрішніх статевих органів. На жаль, звичайний вагінальний огляд у дзеркалах не завжди дозволяє одразу встановити діагноз дисплазії. Але допомагає лікарю-гінекологу запідозрити захворювання при візуальній зміні кольору слизової, виявленні епітеліальних розростань, плям, блиску біля зовнішнього зіву.
2. Цитологія ПАП-мазка (тест Папаніколау). Для дійсного виявлення змін в епітеліальних клітинах проводиться забір матеріалу з поверхні шийки матки на предметне скло з подальшим вивченням під світловим або електронним мікроскопом у цитологічній лабораторії. При знаходженні атипових клітин або суперечливих результатах дослідження пацієнтці дають направлення на кольпоскопію. Також мазок дозволяє виявити бактеріальну, вірусну, грибкову мікрофлору.
3. Звичайна та розширена кольпоскопія. Проста кольпоскопія за допомогою бінокулярної оптики та потужного освітлення холодним світлом дозволяє збільшити зображення слизової оболонки шийки матки аж до 40 разів, що дає можливість детально роздивитися структуру епітеліальних клітин, виявити ділянки зміни, візуалізувати аномальні судини. При розширеній кольпоскопії для підвищення якості дослідження додатково застосовуються діагностичні проби з оцтовою кислотою або розчином Люголя. Оцтова кислота використовується для покращення видимості (оскільки щільна мережа капілярів під впливом оцтової кислоти звужується, що дозволяє більш детально вивчити структуру епітелію).
4. Розчин Люголя містить йод, який контактує з глікогеном здорових клітин, вбирає його і відповідно змінює колір на темно-коричневий, таким чином, виділяючи незабарвлені ділянки уражених клітин. У сучасній гінекології застосовуються відеокольпоскопи з високою роздільною здатністю, які дозволяють вивести необхідне зображення на монітор комп’ютера, що в рази посилює достовірність діагностики.

Щоб виключити поєднану патологію, застосовують бімануальне дослідження органів малого таза, трансвагінальне УЗД, КТ, МРТ.

Для уточнення етіології виникнення ДШМ вдаються до додаткових лабораторних аналізів (полімеразна ланцюгова реакція, бактеріологічний посів, серологія).

Методи лікування дисплазії шийки матки

Консервативна (без операції) терапія застосовується лише за легкого ступеня дисплазії (CIN I).

Хірургічні методи застосовуються для лікування стадій CIN II, CIN III та після відсутності бажаного ефекту від консервативної терапії CIN I. Сучасна хірургія ДШМ різноманітна та дозволяє підібрати індивідуальну оперативну маніпуляцію для конкретної пацієнтки. До таких методів відносять:

1. Діатермокоагуляція – проведення електричного струму, який перетворюється на теплову енергію. Процедура виконується амбулаторно під місцевою анестезією. Протипоказання: гострі запальні процеси статевих органів, загострення хронічних хвороб, активний генітальний туберкульоз, ациклічні кров’янисті виділення зі статевих шляхів, значні деформації та гіпертрофія шийки матки, особливо після 40 років.
2. Кріодеструкція – вплив на патологічно змінену тканину холодом. Показаннями до цього методу є: доброякісні та передракові патологічні процеси. Протипоказання: запальні захворювання жіночих статевих органів, підозра на злоякісність пухлини, тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.
3. Лазерний метод – видалення ділянок атипових клітин за допомогою світлової енергії, яка впиває на організм короткочасними інтервалами. Цей метод дозволяє уникнути більшості післяопераційних ускладнень, менш болісний для пацієнтки, дозволяє проводити процедуру під місцевим знеболюванням. Показання: доброякісні та передракові патологічні процеси з локалізацією в вагінальній частині шийки матки. Протипоказання ті самі, що і для кріодеструкції.
4. Ножова ампутація / конізація – висічення патологічних тканин звичайним скальпелем і формування конусу шийки матки.
5. Радіохвильова хірургія. Має більш локальну дію, не викликає опіків і некрозів тканин після операції, характеризується відсутністю кровотеч та рубців, швидким загоєнням рани, мінімальним ризиком інфікування в післяопераційному періоді. Метод показаний при ендометріозі ШМ, простій лейкопатії, CIN I-II, вираженій деформації шийки, поліпах шийки матки, кондиломатозі шийки й піхви, грубій лейкопатії, атипових судинах.
6. Екстирпація матки – повне хірургічне видалення матки. Цей метод використовують при передінвазивному ракові CIN III, якщо жінка не може або не бажає у майбутньому мати дітей. Показання: CIN III з локалізацією в цервікальному каналі.

Дисплазію I–II ступеня, яка зберігається після протизапальної терапії, у жінок 40-45 років бажано повністю ліквідувати методом радіохвильової хірургії, діатермокоагуляції, кріодеструкції або лазерної вапоризації. Жінки, старші 40 років за наявності у них деформації шийки матки підлягають конізації. Після оперативного лікування показаний цитологічний і кольпоскопічний контроль у лікаря-гінеколога кожні 3-6 місяців не менш як 2 роки.

При CIN III показана конізація шийки матки (ножова або лазерна), яка повинна бути досить високою. Другий варіант – ампутація шийки матки. Жінкам, старшим за 45-50 років провести органозберігаючі операції вкрай важко, і в багатьох випадках необхідна екстирпація матки.

Наслідки дисплазії шийки матки

За відсутності адекватного і своєчасного лікування дисплазія шийкової частини матки трансформується у злоякісну пухлину. Щоб усвідомити серйозність ситуації, треба лиш звернутися до цифр: більше ніж 500 000 жінок щороку захворюють на рак шийки матки, у країнах СНД цю патологію виявляють усе частіше. З кінця 90-х частота встановлення такого діагнозу зросла з 1,4 випадку на 1000 пацієнток до 5,1 випадку у 2011 році. Доведено, що дисплазія шийки матки є лише етапом на шляху розвитку раку, але рано чи пізно неодмінно призведе до малігнізації (переходу в злоякісне новоутворення).

І хоча між цими етапами можуть пройти десятиріччя, треба розуміти, наскільки більш просте та ефективне лікування на перших стадіях дисплазії. Тому так важливо регулярно відвідувати лікаря-гінеколога.