Цукровий діабет у дітей та підлітків

Цукровий діабет — це хронічне ендокринне захворювання, що прогресує, при якому організм людини не здатний засвоювати вуглеводи, отримані з продуктами харчування. При цьому порушується не тільки обмін речовин, а й уражуються інші життєво важливі органи та системи, що призводить до їхньої дисфункції. Цукровий діабет розвивається за «несправності будь-якої ланки безперервного ланцюга перетворення» глюкози: дефіциту інсуліну (гормону, що синтезується бета-клітинами підшлункової залози), синтезу «неправильного» інсуліну, резистентності рецепторів органів-мішеней до інсуліну.

Враховуючи патогенез цього захворювання, у світі прийнята єдина класифікація цукрового діабету:

• Цукровий діабет 1-го типу – пов’язаний з масовою деструкцією гормонопродукуючих клітин підшлункової залози (pancreas) та формуванням абсолютної інсулінової недостатності. Інша назва — інсулінозалежний діабет.
• Цукровий діабет 2-го типу – розвивається за нормального рівня інсуліну в крові або незначної його зміни на фоні резистентності рецепторів органів-мішеней до цього поліпептидного гормону.
• Специфічні типи цукрового діабету, що пов’язані з інфекційними хворобами, генетичними дефектами, аутоімунними процесами, іншими патологічними хворобами підшлункової залози, прийманням деяких фармакологічних препаратів і речовин. До цього типу належать також ендокринні та вроджені захворювання, що призводять до вторинного утворення цукрового діабету.
• Гестаційний діабет, або цукровий діабет вагітних, який має вагому відмінність від усіх попередніх форм – це транзиторний перебіг.

Для дітей та підлітків найбільш актуальним є цукровий діабет 1-го типу, що складає більше ніж 90% випадків цього захворювання. Він може проявитися у будь-якому віці дитини, але пік маніфестації припадає на два «критичних» періоди: 5-6 та 11-13 років. Однак існують прецеденти формування у дітей цукрового діабету 2-го типу. Інсулінова резистентність у таких випадках частіше діагностується у представників африканської та азіатської рас, мексиканців, північноамериканців.

Зміст:

• Причини виникнення цукрового діабету у дітей
• Патогенез цукрового діабету у дітей
• Симптоми цукрового діабету у дітей
• Діагностика цукрового діабету у дітей
• Лікування цукрового діабету у дітей

Причини виникнення цукрового діабету у дітей

На сьогодні вчені детально вивчили всі нюанси патогенезу цукрового діабету, але встановити конкретні причини цієї хвороби їм не вдалося. Провідними експертами діабетології оприлюднений перелік чинників, що можуть спровокувати цукровий діабет 1-го типу:

• Інфекційні тригери: віруси краснухи, епідемічного паротиту, вітряної віспи, гепатиту, ентеровіруси. Усі вони здатні запустити каскад аутоімунних процесів, що призводять до масового руйнування бета-клітин pancreas та абсолютної недостатності інсуліну.
• Спадкова схильність. За наявності факту цукрового діабету в одного з родичів істотно зростає ризик виникнення цієї патології в наступних поколіннях. Крім того, носійство деяких генів асоційоване з виникненням цукрового діабету (ген HLA).
• Хімічні речовини, що здатні спровокувати загибель інсулін-продукуючих клітин підшлункової залози.

Окремим пунктом варто виділити перинатальні фактори ризику діабету в дітей. До них належать: краснуха у матері, несумісність груп крові матері та дитини, рання чи пізня вагітність, проеклампсія чи патологічні пологи, велика маса плоду при народженні.

Цукровий діабет 1-го типу розділяють на два основні варіанти:

• Аутоімунний цукровий діабет – виникає в процесі утворення аутоантитіл до ендокринних ß-клітин pancreas під впливом тригерних чинників;
• Ідіопатичний цукровий діабет, для якого не вдалося встановити конкретну причину та механізм патологічних змін.

Патогенез цукрового діабету у дітей

Підшлункова залоза — це орган внутрішньої та зовнішньої секреції, що підтримує нормальний обмін речовин та сприяє травленню. У цій залозі містяться специфічні гормон-активні клітини – бета-клітини острівців Лангерганса. Вони відповідають за синтез поліпептидного гормону інсуліну, за допомогою якого регулюється вуглеводний, ліпідний, білковий обмін. Інсулін забезпечує: утилізацію глюкози, аміно- та жирних кислот, синтез глікогену, жирів та білків, інгібує глюконеогенез.

У результаті руйнування панкреатичних острівцевих клітин антитілами, виникає абсолютна інсулінова недостатність (для цього відсоток загиблих ß-клітин повинен перевищувати 90%), яка призводить до стійкого підвищення рівня глюкози крові (гіперглікемія) та сечі (глюкозурія).

Глюкоза — це основне джерело енергії для більшості клітин організму людини. Недостатність інсуліну «блокує» надходження глюкозі з крові до клітин, що завершується їхнім виснаженням та некрозом. Тому цукровий діабет характеризується ураженням майже всіх органів, що супроводжується доволі яскравою та різноманітною клінічною картиною. Цукровий діабет часто називають хворобою «вуглеводного голодування клітин в умовах надлишку вуглеводів (глюкози, сахарози, фруктози, крохмалю) в крові».

Симптоми цукрового діабету в дітей

Цукровий діабет 1-го типу в дітей протікає в кількох стадіях:

• преклінічна стадія;
• дебют захворювання;
• транзиторна ремісія, або стадія «медового місяця»;
• хронізація захворювання з формуванням залежності від інсулінотерапії.

Преклінічну стадію інсулінозалежного цукрового діабету лікарі пропускають, оскільки єдиним підтвердженням патології є виявлення специфічних аутоімунних і генетичних маркерів. Ці аналізи показані дітям з наявними чинниками ризику до розвитку цукрового діабету. Преклінічна стадія може тривати кілька років, поки певний тригер не запускає аутоімунний механізм загибелі клітин підшлункової залози.

Дебют цукрового діабету 1-го типу в дітей можна розділити на два варіанти:

• Виникнення симптомів, що не потребують невідкладної корекції. До них належать: швидке зниження маси тіла, полідипсія (спрага), поліурія (прискорене сечовиділення), енурез, блювота, кандидоз піхви у дівчат, шкірні захворювання (нейродерміт, фурункульоз, вітиліго, склеродермія, ліподистрофія), зниження когнітивних функцій.
• Симптоми, що загрожують життю та потребують невідкладної медичної допомоги. До цієї категорії дебюту належать кетоацидоз, лактатацидоз, гіперосмолярна кома.

Кетоацидоз — це важкий невідкладний стан, який виникає на тлі підвищеного рівня глюкози та кетонових тіл у крові. Як свідчить клінічний досвід, саме у цьому стані вперше встановлюють більшість діагнозів інсулінозалежного діабету.

Симптоми кетоацидозу:

• виражена дегідратація дитини (сухість шкіри та слизових оболонок, свербіж, зниження тургору та еластичності шкіри, прискорення пульсу та зниження артеріального тиску);
• зниження маси тіла внаслідок дегідратації;
• поліурія;
• гіпервентиляція – часті та поверхневі вдихи-видихи (дихання Куссмауля);
• блювота;
• гіповолемічний шок – критичне зниження артеріального тиску;
• розлади свідомості: оглушення, сопор, кома.

Після призначення індивідуальної схеми інсулінотерапії, у дітей часто наступає «транзиторна ремісія», або, як її називають, «медовий місяць». У цей період потреба в інсуліні, а рівень глюкози перебуває в межах норми навіть при змінах в режимі фізичних навантажень та харчування. Важливо розуміти, що «медовий місяць» – це лише короткотривале покращення стану дитини, а не повне її одужання, і батькам слід бути максимально уважними, оскільки довічна залежність від інсуліну – це наступна стадія цукрового діабету. Щоденна ін’єкція інсуліну для таких хворих стає способом виживання, і будь-який огріх у схемі лікування або дієті може призвести до серйозних ускладнень.

Тривалий перебіг цукрового діабету призводить до ураження органів-мішеней: судин, нервів, сітківкиочей, нирок та інших органів. Це проявляється:

• діабетичною ангіопатією – ураженням судин, що призводить до порушення трофіки м’яких тканин;
• діабетичною ретинопатією – патологією сітківки ока, що тягне за собою прогресивне погіршення зору;
• діабетичною нейропатією – ураженням периферичних нервів, що проявляється неприємним відчуттям поколювання, зниженням чутливості в кінцівках;
• діабетичною нефропатією – порушенням функції нирок з формуванням хронічної ниркової недостатності.

Усіх цих ускладнень цукрового діабету можна уникнути або сповільнити їх прогресування. Для цього потрібно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, максимально модифікувати свій спосіб життя і суворо дотримуватися схеми інсулінотерапії.

Діагностика цукрового діабету у дітей

Основний показник, що свідчить про порушення вуглеводного обміну — це рівень глюкози крові, який в нормі складає 3,3–5,5 ммоль/л. Цей аналіз треба проводити натще (за 8 годин після примання їжі). Оскільки дітям доволі складно виконати таку умову, для цієї категорії пацієнтів застосовують випадкове вимірювання глюкози крові. Воно передбачає вимірювання рівню глюкози за 2 години після вуглеводного навантаження (пероральний прийом 75 г глюкози).

Для дітей важливим експрес-методом діагностики є визначення глюкозурії та кетонурії за допомогою індикаторних стрічок, які показують наявність цих речовин у сечі.

Вимірювання рівня глюкози крові та сечі дозволяє лише підтвердити або спростувати діагноз. Для отримання більш детальної інформації про стан хворого проводять такі дослідження:

• визначення рівня інсуліну в крові, глікозильованого гемоглобіну та С-пептиду (дозволяють встановити стадію компенсації цукрового діабету);
• аналіз крові на генетичні та аутоімунні маркери;
• проведення стандартних клініко-лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі;
• консультація вузьких фахівців: офтальмолога, невропатолога, хірурга для діагностики ураження органів-мішеней.

Диференціальна діагностика цукрового діабету 1-го та 2-го типу в дітей

Дебют цукрового діабету 1-го типу в дітей наступає у віці від 6 місяців до раннього юнацтва. Найчастіше початок захворювання гострий, з яскравою клінічною картиною. Цукровий діабет цього типу асоційований з синтезом кетонових тіл у крові та частим настанням кетоацидозу, зниженням маси тіла в дебюті захворювання. Оскільки причиною цукрового діабету 1-го типу є абсолютний дефіцит інсуліну, то єдиний ефективний метод корекції цього стану – замісна терапія інсуліном.

Поширеність цукрового діабету 2-го типу в дітей не перевищує 10%. В їх число в основному входять афроамериканці, азіати, мексиканці. Дебют захворювання припадає на підлітковий період. Перебіг патології частіше поступовий, але тяжкість захворювання варіює від легкого до вкрай важкого стану. У таких пацієнтів часто виявляють надлишкову масу тіла та чорний акантоз. Варто зазначити, що генетична схильність до цукрового діабету 2-го типу має більше значення, ніж для діабету 1-го типу. Підтримання адекватного рівня глюкози крові можна досягнути за допомогою пероральних цукрознижувальних препаратів.

Лікування цукрового діабету у дітей

Цукровий діабет — це хронічне захворювання, яке потребує безперервного лікування. Оскільки цукровий діабет 1-го типу виникає через брак інсуліну в крові, поки що єдиним методом корекції хвороби є замісна терапія його синтетичним аналогом.

Але крім медикаментозного лікування, в схему лікування дітей та підлітків з цукровим діабетом включено:

• Дієтотерапія. Дотримання правильного режиму харчування має стати звичкою для кожного хворого. Модифікація приймання їжі складається з двох компонентів: вимір співвідношення білків, жирів та вуглеводів у раціоні та створення коректного графіку прийому їжі. Для забезпечення організму дитини достатньою кількістю енергії для адекватного зростання та розвитку, частка вуглеводів у денному раціоні не повинна перевищувати 50-65%, жирів – 30-35%, а білків — 10-15%. Допустимим є помірний прийом сахарози до 10% та солі до 6 г на день. Кількість прийомів їжі залежить від інтенсивності фізичних навантажень. Слід виділяти три основних і два додаткових прийоми їжі. Усі споживані продукти мають відповідати енергетичним потребам дитини, бути максимально вітамінізованими. Крім того, будь-які огріхи в дієті мають корегуватися змінами дози інсуліну, оскільки переїдання може спровокувати напад гіперглікемії, а недоїдання – гіпоглікемії.
• Дозовані фізичні навантаження дозволяють збалансувати енергетичний обмін, скорегувати індекс маси тіла та підтримати тіло в хорошій формі. Для цього цілком достатньо 2,5 години на тиждень.

Уся їжа, що споживається хворим на цукровий діабет, переводиться у хлібні одиниці (ХО). Одна ХО дорівнює 12 г вуглеводів, що умовно відповідає 60 г білого хліба. В залежності від режиму дня, дозволена кількість споживання їжі коливається від 12 до 27 ХО. Норму для кожної конкретної дитини може визначити виключно лікар, спираючись на дані досліджень і зібраний анамнез.

Інсулінотерапія — це метод замісної терапії, який дозволяє штучним шляхом підтримувати «фізіологічний» рівень інсуліну в крові. На сьогодні існує велика кількість препаратів інсуліну: короткої, ультракороткої дії, препарати з середньою та тривалою дією, комбіновані лікарські засоби.

Денна доза інсуліну залежить від режиму харчування, фізичних навантажень, віку, маси тіла, стадії та тяжкості хвороби, наявності іншого захворювання. Батьки повинні чітко розуміти, що зміна цих параметрів має супроводжуватися візитом до лікаря та зміною дози інсуліну.