Аменорея - термін, що позначає відсутність менструації понад 3 місяці в статевозрілому віці. Аменорея буває фізіологічною (під час вагітності, годування дитини, в менопаузі) або патологічною. Також розрізняють первинну і вторинну аменорею.
Для первинної аменореї характерно:
- відсутність менструації до п'ятнадцятирічного віку;
- етіологія, здебільшого, органічна: агенезія матки, гіпоплазія геніталій;
- хромосомні порушення, вроджені вади розвитку, гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, гіперпролактинемія;
- більше третини випадків зумовлені генетичними порушеннями;
- складність диференціальної діагностики від криптоменореї - стану, за якого ендометрій відокремлюється від слизової матки, але затримується в її порожнині в разі порушень розвитку дівочої пліви або шийки матки
У разі вторинної аменореї спостерігається:
- відсутність менструації понад 3 місяці у жінки, у якої до цього були регулярні менструальні виділення;
- найчастіші причини: гіпоталамо-гіпофізарні порушення, гіперпролактинемія, порушення яєчників, захворювання матки.
Причини підвищеного вмісту пролактину
Причини аменореї можуть бути як функціонального, так і органічного характеру. До анатомічних належать порушення розвитку органів малого таза, внутрішньоматкові спайки. До функціональних причин належать зміни кількості гормонів, що підтримують нормальний менструальний цикл. Менструація контролюється на трьох рівнях: гіпоталамус, гіпофіз і яєчники. Аменорея гіпофізарного генезу завжди пов'язана зі зміною кількості гормону - пролактину.
Гіперпролактинемія - підвищений вміст гормону пролактину, який у нормі виділяється аденогіпофізом. Гіперпролактинемія може бути як фізіологічною (наприклад, у період годування грудьми), так і патологічною.
Оскільки пролактин виділяється гіпофізом, порушення його виділення можуть бути пов'язані з патологією цієї залози:
- новоутворення гіпофіза (як доброякісні, так і злоякісні);
- пошкодження гіпофіза внаслідок фізичного впливу (травма голови).
Зовнішні причини підвищеного вмісту пролактину:
- інфекції головного мозку, спричинені різними збудниками (менінгіт, енцефаліт);
- патологічний вплив радіації;
- хронічний вплив стресових факторів;
- хірургічне втручання;
- призначення естрогеновмісних оральних контрацептивів;
- призначення медикаментів, що впливають на обмін серотоніну і дофаміну;
- вживання стимуляторів серотоніну (галюциногени, амфетаміни).
Механізм виникнення гіперпролактинемії
Гіпофіз і гіпоталамус тісно пов'язані. Унаслідок дисфункції гіпоталамуса порушується контроль секреції пролактину, в основі якого лежить продукція пролактин-інгібуючої субстанції - дофаміну. Після зниження рівня дофаміну (після приймання медикаментів, що впливають на його обмін, вживання наркотичних препаратів) знижується пролактин-інгібуючий фактор і, відповідно, збільшується рівень пролактину. Постійна стимуляція виділення пролактину призводить до гіперплазії (збільшення кількості клітин) і гіпертрофії (збільшення розміру клітин) гіпофіза, а потім - до виникнення його пухлин (аденом).
До порушення виділення дофаміну можуть призвести запальні процеси в ділянці середнього мозку. Травми гіпофіза призводять до порушення його транспортування.
Підвищення рівня пролактину можливе через зниження чутливості рецепторів порожнини матки в разі частого механічного впливу (пологи, вишкрібання).
Причиною підвищення пролактину може бути також підвищений рівень гормонів надниркових залоз - андрогенів. Виділення всіх цих гормонів регулюється ланцюгом - гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, тому порушення в синтезі одного часто призводить до порушень іншого.
Часто жінки із захворюваннями гіпоталамо-гіпофізарної системи мають проблеми з іншими органами ендокринної системи (виділення гормонів щитоподібної залози теж регулюється гіпофізом) та репродуктивною системами.
Що стосується порушення репродуктивної системи, механізм трохи складніший:
пролактин зменшує в гіпоталамусі синтез гонадотропного рилізинг гормону (його основна функція - стимулювати гіпофіз виділяти лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони) - знижується виділення ЛГ і ФСГ, без певного рівня яких неможливий нормальний менструальний цикл. Також пролактин має вплив на яєчники: по-перше, знижує їхню чутливість
до гонадотропінів (яких і так мало), по-друге, зменшує синтез прогестерону жовтим тілом (прогестерон - гормон, без якого неможлива вагітність).
Симптоми підвищеного вмісту пролактину (гіперпролактинемії)
У зв'язку з впливом підвищеного вмісту пролактину на яєчник може порушуватися менструальний цикл, при цьому спостерігається:
- олігоменорея (менструальний цикл довший за 35 днів);
- недостатність лютеїнової фази менструального циклу;
- ановуляторні цикли;
- вторинна аменорея.
Жінки з гіперпролактинемією скаржаться на такий характер:
- галакторея - виділення молока з молочної залози поза годуванням (можуть бути як мізерні виділення, так і досить рясні);
- втома;
- головні болі;
- періодичне підвищення артеріального тиску.
Буває також і безсимптомне підвищення рівня гормону - пролактин у крові високий, але в жінок немає жодного з вищеописаних симптомів.
Діагностика та диференціальна діагностика гіперпролактинемії
Першим і головним показником цієї патології є підвищення рівня пролактину в периферичній крові. Для правильної інтерпретації результату аналізу його слід проводити кілька разів. Для визначення рівня дофаміну робиться спеціальна проба із застосуванням його антагоніста - метоклопраміду. Для оцінки анатомічної цілісності гіпофіза проводять МРТ «турецького сідла» (саме там розташований гіпофіз). За наявності аденоми гіпофіза спостерігаються такі симптоми:
- «турецьке сідло» деформоване;
- дно кісткової структури 2х-3х контурне;
- видно симптоми склерозування «турецького сідла».
При підвищенні рівня пролактину до 2000 ММО/л зазвичай змін на МРТ немає. За аденоми гіпофіза його рівень зазвичай вищий за 5000 ММО/л. Аденома гіпофіза у пацієнток супроводжується аменореєю (рідше - олігоменореєю) і, майже завжди, - галактореєю. Для оцінки стану інших органів і систем беруть на аналіз й інші гормони гіпофіза.
Лікування підвищеного вмісту пролактину
Лікування гіперпролактинемії проводять препаратами агоністами дофаміну - їхня доза поступово збільшується і регулюється залежно від наявності менструації. Така схема призводить до відновлення фертильності у 80% пацієнток. У разі недостатності фолікулярної фази менструального циклу додатково призначають антиестрогенний засіб з 5 до 9 днів менструального циклу. Існує кілька поколінь таких препаратів: останні мають найменшу кількість побічних ефектів.
Для лікування мікроаденоми гіпофіза також застосовують стимулятори центральних і периферичних дофамінових рецепторів D2, на тлі терапії пухлина зменшується в розмірах або зовсім зникає. Великою помилкою вважається припинення прийому препаратів після нормалізації рівня пролактину в крові - його слід продовжувати ще деякий час, звісно ж, під наглядом лікаря.
Якщо діагноз мікроаденоми був встановлений під час вагітності, необхідна додаткова диспансеризація в офтальмолога, невролога та ендокринолога, але зазвичай вагітність протікає без проблем.
Якщо консервативне лікування не спрацювало, вдаються до хірургічного. Якщо через кілька годин після операції рівень пролактину нормалізувався - операція вважається успішною.
На сьогодні в терапії мікроаденоми гіпофіза застосовують іонізуюче випромінювання - нова апаратура і випромінювання високих енергій дають змогу опромінити гіпофіз, не зачіпаючи навколишні тканини. Перспективним є застосування протонного випромінювання.