Общее согласие на оказание медицинских услуг и на обработку персональных данных
Предоставляю Медицинскому центру* (далее - Центр) согласие на оказание медицинских услуг и на сбор, хранение, обработку и использование моих персональных данных и медицинской информации (пациента, которого я представляю О) с правом передачи таких данных другим специалистам и учреждениям исключительно в интересах надлежащего и своевременного медицинского обслуживания и оказания медицинской помощи.
Разрешаю предоставлять информацию о моем здоровье (пациента, которого я представляю О) и любые медицинские документы (в том числе выписки, заключения, результаты исследований и анализов) следующим лицам:
ФИО_________О для экстренных ситуаций, тел_________
Также, разрешаю предоставлять устную информацию о моем здоровье (пациента, которого я представляю О) по телефону любому лицу, которое назовет следующее СЛОВО-ПАРОЛЬ: __ __ __ __ __ __ (допустимы печатные буквы кириллицей и цифры).
Соглашаюсь на получение мной информационных сообщений, напоминаний, рассылки по электронной почте и другим средствам связи.
Принимаю на себя обязательство соблюдать установленные Центром все правила нахождения и получения медицинских услуг в медицинских учреждениях Центра, а также самостоятельно нести ответственность за личные вещи, которые не сданы на хранение Центру (гардероб, сейф). Осведомлен(а) об осуществлении видеофиксации в помещениях общего пользования Центра.
Подписанием настоящего согласия я предоставляю согласие на оказание медицинских услуг и обработку персональных данных в случаях каждого следующего обращения. Я проинформирован(а), что могу принимать участие во всех процессах лечения и ухода, в том числе определения плана лечения (ухода), получать информацию о медицинских вмешательствах, а также их возможных результатах и последствиях, соглашаться или отказываться от медицинского вмешательства (ухода), а также самостоятельно запрашивать и получать второе мнение относительно лечения (ухода).
Настоящее согласие после его подписания хранится Центром в электронном формате (сканированная копия с подписью) и действует бессрочно до момента его отзыва в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
* Под Медицинским центром INTO-SANA имеются в виду:
- ООО «Медицинский центр «Медикап» (идентификационный код 38574041)
- ООО «Медицинский центр Into-Sana» (идентификационный код 21001593)
- ООО «Медицинская компания Инто-Сана» (идентификационный код 25035592)
- ООО «Медицинские центры «Медисвит» (идентификационный код 38745684)
Подпись, фамилия и инициалы (пациента О или законного представителя О)_________
