Матка – это непарный орган женской репродуктивной системы, который на момент беременности становится «временным домом» для будущего ребенка. Размеры матки у нерожавшей женщины небольшие: длина – до 7 см, ширина – до 5 см и толщина – до 4 см. Стенка матки состоит из трех слоев: поверхностного – периметрия, среднего – миометрия и внутреннего – эндометрия. Большую часть стенки занимает мышечная ткань, которая состоит из трех слоев гладких мышц. Все они имеют разное направление волокон, что обеспечивает высокую эластичность стенки. Благодаря хорошо развитой мышечной ткани, во время беременности матка может увеличиваться в размерах в несколько раз. Сокращение миометрия в родах способствует рождению ребенка.
После родов матка поддается инволюции – физиологическому «обратному развитию», после которого орган приобретает нормальные размеры и структуру. Полное восстановление органа в основном занимает не более 3 месяцев.
Задержка процесса обратного развития матки называется субинволюцией. Данный термин введен в медицинскую практику недавно. Большинство ученых считает, что субинволюция матки – это проявление другого основного заболевания послеродового периода или предстадия эндометрита.
Субинволюция матки занимает весомую часть в структуре послеродовых осложнений – у 11–51% всех рожавших женщин наблюдается задержка процесса обратного развития органа. Большой диапазон частоты патологии объясняется сложностью формирования исследуемых групп и отсутствием «стандартизированного определения» данного симптома. Частота субинволюции матки выше в случае физиологических родов: 30-50% в сравнении с 11% при кесаревом сечении.
Содержание:
Причины возникновения субинволюции матки
Снижению сократительной возможности матки способствуют несколько причин:
- задержка в полости матки частей плаценты и сгустков крови;
- многоводие;
- многоплодие;
- беременность крупным плодом;
- индивидуальные особенности конституционного строения тела женщины;
- раннее или позднее наступление беременности (до 16 или после 40 лет);
- перенесенная во время беременности инфекция;
- сопутствующее соматическое заболевания (пиелонефрит, анемия);
- миома матки;
- аномалии строения матки (патология мышечной и соединительной ткани, неправильное положение органа);
- аденомиоз;
- стремительные роды;
- первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
- неправильное ведение послеродового периода: постоянный постельный режим, гиподинамия, неполное опорожнение во время дефекации и мочеиспускании.
Некоторые ученые утверждают, что отсутствие кормления грудью в первые дни после рождения ребенка увеличивает риск субинволюции матки. После родов кардинальному перестроению подвергается миометрий и эндометрий. Физиологическая инволюция матки происходит в результате:
- сокращения мышц дна матки;
- уменьшения отека тканей;
- спазма спиральных артерий, что приводит к снижению кровоснабжения ткани и уменьшению ее массы;
- деградации коллагена под влиянием лизосомальных ферментов.
Уже на вторые сутки наблюдается уменьшение матки за счет сокращения мышц и ликвидации отечности, а на 4 день более 85% всего коллагена распадается. В первые 3 дня после родов поверхностный слой слизистой оболочки матки некротизируется и удаляется из ее полости. В базальных клетках эндометрия активизируются регенеративные процессы. За счет интенсивного деления клеток восстанавливается функциональный слой эндометрия. В течение первых дней после рождения ребенка полость матки выглядит, как открытая рана. Наличие в ней некротизирующей ткани создает благоприятные условия для присоединения патогенной и условно-патогенной флоры. Когда наступает физиологическая инволюция матки, риск развития послеродового инфекционного осложнения снижается. Это объясняется тем, что в результате обратного развития матки ее стенки плотно прилегают друг к другу, цервикальный канал закрывается и заполняется слизью, а содержимое полости матки удаляется путем сокращения мышечной ткани. В противном случае, застой некротизированной ткани, открытый нисходящий доступ к внутренним половым органам и большая площадь «раневой поверхности» слизистой оболочки способствуют развитию послеродового эндометрита.
Важным патогенетическим фактором развития субинволюции матки и послеродового эндометрита является транзиторное снижение общей реактивности организма роженицы. Снижение напряжения общих и местных защитных иммунных механизмов приводит к инфицированию слизистой оболочки матки. Соответственно, между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом существует тесная патогенетическая связь, в связи с чем задержку обратного развития матки часто определяют как этап гнойного воспаления слизистой оболочки матки (эндометрита).
Виды субинволюции матки
Субинволюция матки делится на два вида:
- Истинная субинволюция матки — характеризуется замедлением сокращения органа без признаков инфицирования.
- Инфицированная субинволюция матки — сопровождается воспалением слизистой оболочки и возникновением характерных симптомов: лихорадка, выделения из влагалища бурого цвета и неспецифические изменения в общем анализе крови.
Симптомы субинволюции матки
Основной признак субинволюции матки – это замедление процесса физиологического восстановления размеров и структуры матки. В акушерской практике применяется шкала, которая определяет нормальное пальпаторное размещение дна матки в соответствии с днем после родов. Согласно данной схеме, дно матки с каждым днем опускается на 1-2 см, и к началу 2-ой недели размещается за лоном. Сокращение мышц матки способствует «перекрытию» спиральных артерий. В связи с нарушением данного процесса иногда возникают обильные кровотечения бурого цвета.
Второй признак субинволюции матки – это длительное выделение лохий (в норме они исчезают к третьему дню). Через 2 недели возможны маточные кровотечения. При нормальном течении послеродового периода женщина ощущает схваткообразную боль внизу живота, которая усиливается при кормлении ребенка грудью. В случае замедленной инволюции данного проявления нет.
Поскольку субинволюция матки ассоциирована с эндометритом, у большинства женщин возникают такие симптомы:
- повышение температуры;
- тахикардия;
- головная боль;
- бурые выделения из половых путей;
- маточные кровотечения;
- общая слабость.
Сегодня все чаще встречаются случаи малосимптомного или скрытого течения субинволюции матки. Даже при инфицированном типе заболевания признаки воспаления могут быть минимальными.
Диагностика субинволюции матки
Диагноз этой болезни ставится на основе клинической картины, гинекологического осмотра женщины и результатов лабораторно-инструментальных исследований.
- Физикальный осмотр. При проведении гинекологического осмотра влагалища с помощью зеркал врач выявляет отечную шейку матки багрового цвета, открытый цервикальный канал, который пропускает 1-2 пальца. Иногда из цервикального канала удается извлечь кровяные сгустки. При бимануальном обследовании матка дряблая, тестообразная, увеличенная в размерах (по отношению к размерам органа при нормальной инволюции), ее форма напоминает грушу.
- Лабораторные методы исследования:
- Общий анализ крови.
- Бактериологическое исследование. У большинства рожениц выявляют патогенную или условно-патогенную микрофлору. Но такие результаты не всегда свидетельствуют об этиологической роли выявленных бактерий, поскольку полость матки нестерильная. Для определения триггера воспаления эндометрия проводятся современные чувствительные тесты.
- Инструментальные исследования:
- УЗИ – высокоинформативный неинвазивный метод, который позволяет изучить характер обратного развития матки, наличие в полости патологических включений, определить точные размеры матки (длину, ширину, толщину), выявить очаги воспаления. Большой недостаток сонографии – это невозможность в полной мере изучить эндометрий и точно верифицировать содержимое полости матки.
- МРТ позволяет визуализировать матку во всех проекциях, детально изучить все слои стенки органа, включая эндометрий и содержание полости матки.
- Гистероскопия дает возможность идентифицировать патологию эндометрия, провести детальный осмотр всей поверхности полости матки, провести биопсию и определенные лечебные манипуляции.
Методы лечения субинволюции матки
Лечение заболевания зависит от типа патологии. Инфицированная форма требует применения этиотропного лечения. Антибактериальная терапия назначается в соответствии с результатами бактериального исследования. Если не удается достоверно установить причину воспаления, проводится эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
Важное условие эффективного лечения – это полное удаление содержимого полости матки (сгустков крови, децидуальной и некротизированной ткани). С этой целью проводится местное лечение методом вакуум-аспирации с использованием гинекологического вакуумного насоса и промывание полости матки. В некоторых случаях внутриматочно вводят антимикробные препараты.
Для достижения максимальной эффективности лечения следует использовать комплексный индивидуальный подход. Кроме основных препаратов, назначается вспомогательная терапия: витамины, препараты, улучшающие кровообращение, инфузионная терапия.
В случае истинной субинволюции матки проводятся физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, электростимуляция. Применение ректального массажа способствует сокращению матки. Результаты исследований указывают на положительный эффект грудного вскармливания на тонус матки.
Последствия субинволюции матки
Заболевание сопровождается образованием большой полости, слизистая оболочка которой не защищена функциональным слоем эпителия. Таким образом, внутренняя поверхность матки становится воротами для проникновения бактерий. Все осложнения субинволюции матки связаны с локальным или генерализованным инфицированием.
Локальное развитие инфекции вызывает послеродовый эндометрит. Поскольку данное заболевание часто сопровождается скрытой клинической картиной, это может привести к хронизации воспаления или распространению инфекции на другие органы и системы.
Наиболее неблагоприятными последствиями инфицированной субинволюции матки являются сепсис и бактериальный шок. Они развиваются на фоне резкого снижения реактивности организма и отсутствия адекватного лечения.
Профилактика субинволюции матки
Профилактические меры данной патологии очень просты: всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, которые помогут существенно снизить риск возникновения осложнений в послеродовом периоде.