Пиелонефрит у детей

Инфекция мочевых путей (ИМП) — вторая по распространенности инфекционная патология у детей после острых респираторных инфекций. Данная нозологическая группа объединяет заболевания мочевыделительной системы на всех ее уровнях (уретрит, цистит, пиелонефрит, пиелит). Поражение почек характеризуется самой сложной клинической картиной и большим риском хронизации патологического процесса.

Пиелонефрит — это неспецифическое воспаление почек (чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы органа, лимфатических и кровеносных сосудов), которое возникает при попадании инфекционного агента восходящем или нисходящем путем. Данному заболеванию не уделяется достаточно внимания, хотя актуальность пиелонефрита в педиатрической практике в последнее время стремительно возрастает. Официальные статистические данные указывают на относительно небольшую частоту возникновения пиелонефрита среди детского населения (15 случаев на 1000 детей), но реальная картина кардинально отличается. При бессимптомном течении заболевания воспаление почек часто не идентифицируется. Эксперты считают, что реальная встречаемость патологии составляет около 200-400 случаев на 1000 детей.

Пиелонефрит относится к группе часто рецидивирующих заболеваний. Только после первого эпизода обострения вероятность развития рецидива в первые полгода составляет более 80%. Кроме того, инфекционное поражение почек имеет большой риск хронизации с формированием функциональных нарушений – хронической почечной недостаточности. В случае несвоевременного лечения или его отсутствия увеличивается частота возникновения патологий репродуктивной системы.

Заболеваемость пиелонефритом у новорожденных не зависит от пола. После двух лет жизни частота случаев пиелонефрита у девочек в 6 раз выше, чем у мальчиков.

Причины возникновения пиелонефрита

В роли этиологического фактора пиелонефрита выступают инфекционные возбудители. Более 90% всех случаев воспаления почек развиваются при попадании кишечной палочки в мочевыводящие пути. Escherichia coli относится к условно-патогенным грамотрицательным бактериям, поэтому не всегда ее наличие в мочевыделительной системе сопровождается воспалением. Активация патологического воспалительного процесса происходит при достаточном количестве возбудителя и сниженной реактивности организма ребенка. Пиелонефрит у детей могут вызывать и другие микроорганизмы: клебсиеллы, энтеробактерии, стрептококки и стафилококки.

Возбудитель попадает в почки восходящим (через уретру и мочевой пузырь) или нисходящим (гематогенным) путем. Последний вариант встречается крайне редко, поскольку в данном случае основную опасность для ребенка составляет сепсис.

Ключевую роль в патогенезе пиелонефрита играет снижение активности местного и общего иммунитета. Клетки мочевыводящих путей в норме продуцируют защитное вещество с бактерицидным действием, а IgG и компоненты клеточного иммунитета предупреждают проявление патогенных свойств микроорганизма. Но в результате определенных обстоятельств защитные механизмы не срабатывают в достаточной мере. В благоприятной среде инфекционный агент начинает расти и размножаться, что и провоцирует наступление болезни.

Предрасполагающими факторами пиелонефрита у детей считаются:

• дефекты в анатомическом строении мочевыводящих путей, аномалии развития;
• наличие в организме хронического очага воспаления;
• инфекционные заболевания половых органов у девочек (кольпит, вагинит);
• наличие сопутствующих заболеваний у новорожденного, которые снижают сопротивляемость организма ребенка к инфекционным агентам;
• неблагоприятные условия окружающей среды (неудовлетворительное питание, переохлаждение, антисанитарные условия и др.).

Виды пиелонефрита

Почки — это парный орган мочевыделительной системы. Воспаление чашечно-лоханочного комплекса и паренхимы может быть односторонним (более распространенный вариант) и двухсторонним.

Выделяют острый и хронический пиелонефрит. Причем хроническая форма может быть и первично хронической, без выраженного острого начала. Острое воспаление почек возникает сразу после попадания инфекционного возбудителя в орган-мишень. В случае сохранения клинических проявлений более 6 месяцев или диагностирования двух рецидивов за этот период пиелонефрит считается хроническим.

Различают также первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный возникает на фоне дисфункции органов мочеполовой системы, при нарушении их морфофункциональной структуры и уродинамики.

Симптомы пиелонефрита

Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики. С одной стороны, данная особенность является положительным моментом и способствует быстрому восстановлению почечной ткани после перенесенного заболевания. С другой стороны, активация механизмов компенсации смазывает клиническую картину пиелонефрита, что и становится основной причиной поздней верификации диагноза и хронизации патологического процесса.

Классический вариант острого пиелонефрита включает в себя «синдромальную триаду»:

• Общий интоксикационный синдром: повышенная температура тела, озноб, потливость, отсутствие аппетита, слабость, сонливость, возможны тошнота и рвота, у маленьких детей присоединяются признаки общего обезвоживания.
• Локальный болевой синдром: боль в пояснице (чаще односторонняя), которая усиливается при постукивании (положительный симптом Пастернацкого).
• Дизурический синдром: учащенное мочеотделение, особенно в ночное время, изменение характера мочи (она становится мутной, может содержать патологические элементы).

При латентном течении заболевания эти симптомы невыраженные, а могут вообще отсутствовать. Клинические проявления пиелонефрита у новорожденных и грудничков отличаются от проявлений данного заболевания у детей старшего возраста. У них на первый план выходят симптомы общей интоксикации (гипоактивность, вялое сосание, сонливость, эпизоды апноэ, гипер- или гипотермия). Транзиторные состояния новорожденных (в частности, желтуха новорожденных) затягиваются. На фоне гипертермии часто наступает обезвоживание. Болевой синдром носит генерализованный характер – у ребенка болит не только поясница, но и весь живот.

Диагностика пиелонефрита

Все диагностические методы, которые применяются при подозрении на пиелонефрит у ребенка, делятся на обязательные и дополнительные. Первая группа исследований проводится всем детям, у которых присутствует клиника воспаления почек, а вторая – по показаниям.

После тщательного сбора жалоб и анамнеза, проведения физикального осмотра ребенка назначается индивидуальная программа дополнительного лабораторно-инструментального обследования:

• Общий анализ крови выявляет неспецифическую реакцию организма на воспалительный процесс.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови определяет функцию почек (по уровню креатинина и калия).
• Бактериологическое исследование мочи (посев биологического материала на живительную среду, определение антибиотикочувствительности).
• Анализ мочи по Нечипоренко – определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи, если по общему анализу мочи были получены спорные результаты.
• Анализ крови по Зимницкому – исследование жизненно важных функций почек путем забора 8 порций мочи на протяжении суток с последующим анализом концентрационной способности органа; применяют при хроническом пиелонефрите.
• УЗИ почек позволяет выявить воспалительные изменения в органе, аномалии развития и структурные изменения компонентов мочевыделительной системы.
• Экскреторная урография проводится с целью изучения функции мочевой системы и визуализации возможных анатомических дефектов, которые препятствуют нормальному движению мочи по мочевыводящим путям (стриктуры, сужения). Данный вид исследования относится к рентгеноконтрастным методам диагностики.
• Микционная цистография позволяет исключить морфофункциональные нарушения нижних мочевыводящих путей (в частности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который может способствовать инфекционному поражению почек).
• КТ и МРТ относятся к высокоинформативным визуализационным методам диагностики. Они проводятся в спорных ситуациях, когда результатов предыдущих исследований недостаточно для верификации диагноза.  

Методы лечения пиелонефрита

В комплексной терапии пиелонефрита особое внимание уделяется режиму и диете. Срок госпитализации зависит от тяжести заболевания, и в среднем составляет 5-7 дней. Диета ребенка зависит от функционального состояния почек. При сохранении их нормальной работы назначается диета с повышенным количеством воды (на 50% больше от возрастной нормы) и клетчатки. Следует исключить из рациона жареную, жирную и острую пищу.

Медикаментозное лечение пиелонефрита у детей делится на этиотропное, патогенетическое и противорецидивное. Этиотропное лечение предусматривает применение антибиотиков. Патогенетическая терапия направлена на коррекцию водно-солевого баланса и снижение воспалительного процесса (нестероидные противовоспалительные препараты). Противорецидивное лечение проводится с помощью длительных курсов антибактериальных средств в маленьких дозах. Прием данных лекарственных средств осуществляется согласно определенной схеме, которая определяется врачом.

При наступлении ремиссии используют фитопрепараты по назначению врача (сбор шиповника, зверобоя, клюквы и других трав). Для восстановления функции почек после стихания патологического процесса назначаются физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитотерапия, бальнеотерапия) и санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение проводится при наличии таких показаний:

• диагностированная аномалия развития органов мочевыделительной системы;
• нарушение нормального оттока мочи, которое не поддается медикаментозной коррекции;
• гнойные осложнения пиелонефрита (абсцесс, апостематоз и др.);
• неэффективность консервативного лечения.

Последствия пиелонефрита

Осложнения пиелонефрита возникают при проведении некорректного лечения, резком снижении реактивности организма, высокой степени патогенности возбудителя или несвоевременной верификации диагноза.

Прогрессирование патологических морфофункциональных нарушений и присоединение вторичной инфекции может спровоцировать такие неблагоприятные последствия:

• острая или хроническая почечная недостаточность, вплоть до развития анурии;
• артериальная гипертензия;
• гидронефроз;
• пионефроз;
• апостематозное поражение почек;
• абсцесс почек;
• паранефрит;
• уросепсис;
• бактериальный шок.