Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это многофакторное заболевание женской репродуктивной системы, которое включает в себя морфологические и функциональные изменения яичников на фоне нейрогуморального дисбаланса. Впервые данная патология была идентифицирована двумя гинекологами – Д. Штейном (в некоторых источниках  Д. Стейн) и М. Левенталем, поэтому синдром поликистозных яичников имеет второе название – синдром Штейна-Левенталя.

Проблема поликистозных яичников в последнее время обрела высокую актуальность. Кистозные изменения женских гонад диагностируются почти у 11% женщин репродуктивного возраста, среди которых только у половины возникают характерные клинические признаки. Для 70% женщин СПКЯ является основной причиной женского бесплодия. Структурные изменения этих парных органов возникают на фоне гиперандрогении, гиперэстрогении, гиперинсулинемии и дисфункции гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Поликистоз яичников – это не изолированное поражение женских половых желез. Данная патология возникает при инсулиновой резистентности органов-мишеней (кроме яичников), нарушенной работе коры надпочечников, патологии гипофиза и гипоталамуса.

Инсулин стимулирует синтез андрогенов и эстрогена яичниками. Избыточное количество данного энзима (компенсаторная гиперсекреция гормона в ответ на снижение резистентности тканей) или повышение чувствительности яичников приводит к их гиперстимуляции. На фоне дисбаланса эстрогенов, андрогенов и прогестерона в женском организме возникают овуляторные расстройства, а в дальнейшем – морфологическое перестроение желез.

В регуляции уровня половых гормонов крови важную роль играет кора надпочечников. Врожденная патология этих желез может проявляться избыточной секрецией андрогенов и эстрогенов с последующими репродуктивными расстройствами.

Есть сведения о влиянии гипоталамо-гипофизарной системы на развитие поликистоза яичников. Повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне относительного снижения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ассоциирован с синдромом Штейна-Левенталя.

Согласно современному европейскому определению, которое было сформулировано в 2003 году в городе Роттердам, синдром поликистозных яичников должен включать в себя минимум два из трех предложенных критериев:

• гиперандрогения;
• олиго- или ановуляция;
• поликистозные изменения яичников, подтвержденные при ультразвуковом исследовании.

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников

В основе СПКЯ лежит нарушение нейрогуморальной регуляции работы женской репродуктивной системы. Выделяют несколько патогенетических механизмов, которые приводят к склерокистозным изменениям яичников:

• Гонадотропные расстройства. Лютеинизирующий гормон активирует тека-клетки яичников, которые отвечают за синтез андрогенов. Относительная недостаточность фолликулостимулирующего гормона, который необходим для формирования цитохрома Р450, ответственного за преобразование андрогенов в эстрогены, приводит к снижению уровня эстрадиола и накоплению андрогена. По принципу обратной связи дефицит эстрадиола активизирует синтез ЛГ. Накопление андрогенов в крови провоцирует диспластические изменения в яичниках: атрезии фолликулов, разрастание стромы и соединительной ткани.
• Инсулиновая резистентность периферических тканей (в основном соединительной и мышечной) или повышение чувствительности яичников. Снижение чувствительности клеток к инсулину по принципу обратной связи приводит к избыточной продукции гормона. Гиперинсулинемия влечет за собой гиперандрогению с ее структурными последствиями.
• Овариальные расстройства. Цитохром Р450 играет важную роль в синтезе яичникового и надпочечного андрогена. Генетические дефекты данного фермента приводят к овариальной и адренальной гиперандрогении.

Синдром поликистозных яичников – это полиэтиологическое заболевание. На основе многочисленных исследований учеными выявлено несколько причин и предрасполагающих факторов данной патологии:

• наследственность (врожденная патология коры надпочечников, дефект фермента Р450, наличие случаев данного заболевания в семье);
• ожирение;
• сахарный диабет;
• метаболический синдром;
• психоэмоциональные факторы, стресс;
• инфекционные заболевания.

Виды синдрома поликистозных яичников

Поликистозные яичники возникают вследствие гормонального дисбаланса под влиянием внешних или внутренних факторов. По этиологическому признаку данный синдром делят на:

• Первичный поликистоз яичников – нарушение нейрогуморальной регуляции работы женской репродуктивной системы, которое возникло в результате антенатальной патологии (заболеваний матери во время беременности), осложненных родов или генетических мутаций.
• Вторичный поликистоз яичников, который возникает на фоне уже присутствующей патологии: сахарного диабета, синдрома Иценко-Кушинга, метаболического, гипоталамического или адреногенитального синдрома, пролактиномы и др.

Данная классификация вызывает много споров среди научного сообщества: по мнению ее противников, формированию склерокистозных изменений яичников всегда предшествуют другие эндокринологические изменения.

По патогенетическому механизму выделяют такие варианты СПКЯ:

• Типичный — возникает при повышении уровня овариального андрогена.
• Центральный — развивается при нарушении гипоталамо-гипофизарной регуляции работы яичников (повышение уровня ЛГ при относительном дефиците ФСГ).
• Смешанный — характеризуется повышением уровня овариального и надпочечного андрогена.

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Выделять поликистозные яичники как отдельную нозологическую единицу не совсем корректно. Склерокистозные яичники – это синдром, который может присутствовать при многих заболеваниях. Поэтому для данной патологии характерна полиморфная клиническая картина. Все симптомы, которые возникают у женщин с поликистозными яичниками, детерминируются характерными гормональными расстройствами.

Признаки СПКЯ:

• нарушения менструального цикла: олигоменорея, аменорея, скудные или обильные месячные, нерегулярные менструальные кровотечения, альгодисменорея;
• женское бесплодие (на фоне ановуляции);
• гирсутизм (рост волос по мужскому типу);
• акне;
• абдоминальное ожирение;
• пигментные пятна на коже (акантоз);
• формирование мелких складок на коже (акрохордоны);
• стрии (растяжки кожи);
• отеки;
• эмоциональная лабильность, депрессия;
• фиброзно-кистозная мастопатия.

При сочетании синдрома поликистозных яичников с сахарным диабетом, болезнью Иценко-Кушинга и другими нозологиями возникает более сложная клиническая картина. Сегодня наблюдается тенденция к развитию поликистозных яичников у женщин с нормальным весом, без признаков гирсутизма и маскулинизации. Единственным признаком патологии в таких случаях является нарушение менструального цикла.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика этого заболевания включает в себя:

• Сбор жалоб и анамнеза. Нарушение менструального цикла, невозможность забеременеть, наличие предрасполагающих факторов – первые признаки патологии репродуктивной системы женщины.
• Физикальный осмотр пациентки. На этом этапе врач может выявить признаки гирсутизма и маскулинизации, характерное отложение подкожной жировой клетчатки по центральному типу, угревую сыпь. При проведении бимануального гинекологического исследования определяются увеличенные, уплотненные, деформированные яичники. Иногда гормональной трансформации поддаются и внешние половые органы: гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу.
• УЗИ органов малого таза. Сонографическое исследование женских половых органов позволяет идентифицировать характерные для данной патологии изменения: увеличение объема яичников, утолщение капсулы, гиперплазию стромы, наличие множественных неовуляторных подкапсульных фолликулов (симптом «ожерелья»), усиленное кровоснабжение. Для лучшей визуализации проводится интравагинальное УЗИ.
• Гормональные исследования – определение уровня эстрогена, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, ДГЭА-с, свободного тестостерона, прогестерона, пролактина. Важное условие получения достоверных результатов – это проведение анализов в соответствии с фазой менструального цикла: исследование крови на ЛГ, ФСГ и пролактин проводится на 3-5 день цикла, свободный тестостерон и ДГЭА-с – на 9-10 день, прогестерон – во второй фазе менструального цикла. Увеличение ЛГ, ЛГ/ФСГ, свободного тестостерона – основные лабораторные критерии СПКЯ. Часто выявляют увеличение ДГЭА-с и пролактина.

Для дифференциации овариальной и надпочечниковой гиперандрогении проводится:

• биохимический анализ крови (липидограмма);
• определение уровня глюкозы и инсулина крови;
• тест толерантности к глюкозе;
• выскабливание полости матки при нерегулярных маточных кровотечениях;
• лапароскопическое исследование яичников с проведением биопсии;
• гистологическое исследование биоптата из яичника или эндометрия.

Поскольку СПКЯ ассоциирован с инсулиновой резистентностью и сахарным диабетом, женщинам назначается комплекс обследований органов-мишеней. При подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной области проводятся КТ и МРТ головного мозга.

Методы лечения синдрома поликистозных яичников

Синдром Штейна-Левенталя зачастую встречается у молодых женщин детородного возраста, поэтому основная задача гинеколога – это восстановление овуляции и предупреждение репродуктивных потерь. Кроме того, проводится коррекция индекса массы тела путем регуляции метаболизма пациентки, предупреждение гиперпластических процессов эндометрия и яичников, сбалансирование женских половых гормонов.

Первый этап терапии поликистозных яичников – это нормализация массы тела. Женщине назначается низкокалорийная диета. В рационе важно уменьшить употребление углеводной пищи и повысить количество белковой. Необходимо исключить жареную, жирную и острую пищу, алкоголь. Для активации обменных процессов женщине рекомендуют дозированные физические нагрузки.

СПКЯ – это последствие гормонального дисбаланса. Олигоовуляция и ановуляция приводят к бесплодию тысячи женщин репродуктивного возраста. С целью восстановления менструального цикла и полноценной овуляции назначаются индукторы овуляции. К данной фармакологической группе относятся препараты с антиэстрогенным действием. При отсутствии положительной клинической, лабораторной и ультразвуковой динамики назначается индивидуальная схема гонадотропных гормонов.

Для женщин, которые не планируют в будущем забеременеть, назначаются комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, которые снижают риск рака эндометрия.

Для гормональной терапии пациенток используется строго индивидуальной подход. В зависимости от изначального уровня гормонов крови, сонографических данных, клинической картины и репродуктивных планов женщины, врач составляет персонифицированную программу медикаментозной коррекции. Все препараты назначаются в определенные фазы менструального цикла. В период медикаментозной терапии проводится лабораторный и ультразвуковой контроль эффективности с последующей коррекцией схемы терапии.

Хирургическое лечение СПКЯ заключается в удалении андроген-синтезирующей ткани яичников. Все операции проводятся с помощью лапароскопического оборудования, что снижает травматизацию тканей и длительность восстановительного периода после операции.

В большинстве случаев после гормонального или хирургического лечения женщинам удается забеременеть. Но следует учитывать, что после беременности и родов часто случаются рецидивы СПКЯ. Поэтому таким пациенткам необходимо проходить периодические лабораторно-инструментальные исследования.

Последствия синдрома поликистозных яичников

Гормональные расстройства, которые возникают при этом заболевании, приводят к ряду осложнений:

• бесплодие, не поддающееся коррекции;
• ожирение, метаболический синдром;
• сахарный диабет 2-го типа;
• атеросклероз периферических сосудов;
• нарушение свертывания крови, которое может спровоцировать тромбоэмболию;
• рак эндометрия (на фоне гормонального дисбаланса возникает гиперплазия эндометрия, которая может закончиться злокачественной трансформацией клеток);
• рак молочной железы;
• гипертоническая болезнь;
• острая сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).