Грыжа – это заболевание, при котором внутренние органы, покрытые брюшиной, выходят за пределы брюшной полости вследствие наличия в ней слабых мест. В случаях, когда органы брюшной полости смещаются в грудную полость через естественное отверстие диафрагмы, сквозь которое проходит пищевод, говорят о грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В грудную полость наиболее часто смещается абдоминальный отдел пищевода, верхняя часть желудка, однако также возможно смещение петель кишечника.
Данная патология является достаточно распространенной: согласно статистическим данным, грыжа такой локализации выявляется у порядка 5% всего взрослого населения, однако более чем у половины из них она не имеет никаких явных клинических проявлений (бессимптомные грыжи), что приводит к позднему диагностированию заболевания. Риск возникновения такой грыжи закономерно увеличивается с возрастом, кроме того, женщины более подвержены данной патологии.
ГПОД часто сочетается с язвенной и желчнокаменной болезнью, рефлюкс-эзофагитом, поэтому нередко пациенты обращаются за медицинской помощью с ведущими симптомами основного заболевания.
Содержание:
Причины возникновения ГПОД
В основе механизма развития ГПОД лежат две ведущие причины:
- Ослабление связочного аппарата и мышечного кольца, формирующих пищеводное отверстие диафрагмы. Например, при развивающейся с возрастом физиологической слабости соединительнотканных структур, образующих пищеводное отверстие диафрагмы.
- Повышение внутрибрюшного давления. Например, при хроническом кашле, ожирении, асците, частых запорах, неукротимой рвоте и др.
Кроме того, факторами развития грыжи могут служить:
- дискинезия пищевода;
- эзофагоспазм;
- различные заболевания органов ЖКТ;
- заболевания соединительной ткани;
- травмы живота;
- тяжелая физическая нагрузка;
- наследственность;
- стресс.
Виды ГПОД
Классификация ГПОД достаточно разнообразна. Выделяют такие основные ее типы:
- Скользящая (аксиальная, осевая). Этот вариант является наиболее распространенным. При скользящей грыже органы брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникают в грудную полость, но при смене положения тела так же легко возвращаются на свое место, благодаря чему этот вариант грыжи и получил свое название.
- Параэзофагеальная, при которой кардиальный отдел желудка и нижняя часть пищевода находятся под диафрагмой, а другая часть желудка или другой орган брюшной полости смещается в грудную полость и располагается рядом с пищеводом, то есть параэзофагеально. Такие грыжи, в отличие от скользящих, способны ущемляться с развитием бурной клинической симптоматики.
- Смешанная, при которой сочетаются два вышеописанных механизма.
В зависимости от объема смещения желудка в грудную полость выделяют 3 степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- Абдоминальная часть пищевода располагается над диафрагмой, а желудок прилежит к ней.
- Абдоминальная часть пищевода находится в грудной полости, желудок размещается непосредственно в пищеводном отверстии диафрагмы.
- Желудок (кардиальный отдел, дно, тело, а иногда и антральный отдел) находится в грудной полости.
Симптомы ГПОД
Как уже говорилось ранее, часто заболевание протекает бессимптомно или со скудной клинической картиной.
Наиболее характерным проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является выраженная боль в верхней части живота, под мечевидным отростком грудины — в эпигастрии. Болевой синдром усиливается после приема пищи, а также при принятии горизонтального положения тела, может иррадиировать (отдавать) в область между лопаток, спину. Иногда болевой синдром может имитировать приступ стенокардии.
К другим проявлениям ГПОД относятся:
- Изжога. Так же, как и болевой синдром, возникает после еды, при смене положения тела, чаще в вечернее и ночное время.
- Отрыжка воздухом.
- Срыгивание кислым или горьким содержимым при наклоне тела или принятии горизонтального положения. Данный симптом опасен тем, что может привести к аспирации срыгиваемой жидкости. При этом появляется чувство першения в горле, кашель.
- Тошнота и рвота.
- Икота.
- Одышка.
В связи с тем, что перечисленные симптомы ГПОД могут имитировать другие заболевания, а также не являются специфичными именно для данной болезни, самостоятельно поставить диагноз невозможно. При обнаружении у себя этих признаков следует как можно скорее обратиться к врачу для выяснения причины данного состояния.
Диагностика ГПОД
Начальным этапом диагностики является беседа и осмотр пациента врачом, в ходе которого доктор определяет основные жалобы, давность их возникновения, а также ряд других анамнестических данных и данных физикального обследования, необходимых для постановки диагноза. После осмотра врач назначает необходимые дополнительные исследования. Из лабораторных методов обязательно проводят общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму, а также анализ кала на скрытую кровь.
Среди инструментальных методов для диагностики ГПОД широко применяют рентген органов грудной полости, рентгенографию желудка и пищевода с контрастированием. Кроме этого, выполняют эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Перечисленные методы позволяют визуализировать смещение органов брюшной полости.
Среди других методов применяют манометрию пищевода, которая дает представление о состоянии пищеводных сфинктеров, а также внутрипищеводную pН-метрию, с помощью которой оценивают кислотность среды в пищеводе.
Также пациентам обязательно проводят электрокардиографию, поскольку, как уже говорилось ранее, болевой синдром может быть похожим на приступ стенокардии, и данное исследование важно при проведении дифференциальной диагностики ГПОД с кардиологическими заболеваниями.
Лечение ГПОД
Выбор тактики ведения пациентов с ГПОД зависит от многих факторов, таких как размер грыжи, возраст пациента, состояние слизистой оболочки пищевода и выраженность клинической картины. Лечение состоит в устранении симптоматики, вызванной рефлюксом (забросом) кислого содержимого желудка.
Прежде всего, лечение ГПОД заключается в модификации образа жизни пациента, рационализации режима питания. Таким больным рекомендуют механически и химически щадящую пищу, которую принимают небольшими порциями по 5–6 раз в сутки, последний прием пищи следует организовать не позднее чем за 3 часа до сна. Кроме того, из рациона исключаются продукты, увеличивающие желудочную секрецию, такие как кофе, бульоны, крепкий чай и др.
Спать таким пациентам следует на кровати с приподнятым головным концом, не рекомендована сильная физическая нагрузка, в особенности поднятие тяжестей, упражнения на пресс и другие занятия, увеличивающие внутрибрюшное давление.
Медикаментозное лечение состоит в назначении антацидов, прокинетических препаратов, обволакивающих средств, ингибиторов протонной помпы и др.
Кроме консервативного лечения, возможно также проведение оперативного вмешательства. Хирургическая коррекция ГПОД является необходимой при развитии осложнений, неэффективности консервативного лечения, выраженной клинической симптоматике и др. Суть хирургического лечения состоит в сужении пищеводного отверстия диафрагмы и укреплении пищеводно-диафрагмальной связки. Также возможно проведение оперативного вмешательства с фиксацией желудка, фундопликацией и др. Выбор оперативного вмешательства определяется врачом исходя из конкретного случая грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Последствия ГПОД
При своевременной терапии ГПОД прогноз заболевания благоприятный. Среди осложнений данной патологии следует выделить такие:
- рефлюкс-эзофагит, который при длительном течении увеличивает риск развития рака пищевода;
- ущемление грыжи;
- пептическая язва пищевода;
- пептическая стриктура (сужение) пищевода;
- кровотечение (как пищеводное, так и желудочное);
- перфорация пищевода.