Гипотиреоз

Украина относится к тем странам, где большинство населения не может получить необходимое количество йода для нормального функционирования щитовидной железы. Если для жителей приморских регионов йододефицитные состояния встречаются только в средствах массовой информации, то для других областей Украины недостаток йода в окружающей среде превратился в проблему государственного значения.

Нехватка данного микроэлемента в организме человека приводит к гипотиреозу – патологическому синдрому, ассоциированному с дефицитом основного субстрата для синтеза гормонов щитовидной железы, а также с нарушением их действия на клеточном уровне.

Щитовидная железа — это орган эндокринной системы, в котором вырабатываются два основных йодсодержащих гормона: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Их функция заключается в регуляции общего метаболизма, а для детского организма – в росте и развитии клеток и тканей, в частности – нейронов головного мозга. Гормоны щитовидной железы определяют интеллектуальный потенциал будущего ребёнка, поэтому обеспечение достаточным количеством йода материнский организм в период беременности имеет огромное значение. До 10-12 недели внутриутробного развития плода рост и дифференциация клеток регулируется тиреоидными гормонами матери, далее – начинает функционировать щитовидная железа плода, но еще под контролем материнской гипоталамо-гипофизарной системы. Структурно-функциональной единицей щитовидной железы считается тироцит. Эти клетки способны поглощать из крови воду, аминокислоту тирозин и молекулы йода, которые являются необходимым субстратом тиреоидных гормонов. Именно в фолликулах тироцитов синтезируются и сохраняются тироксин и трийодтиронин в виде тиреоглобулина.

В обеспечении нормальной работы щитовидной железы важную роль имеет нейро-гормональная регуляция. Она осуществляется с помощью гипоталамо-гипофизарной системы по принципу «обратной связи». Гипоталамус промежуточного мозга выделяет специальные нейроэндокринные вещества-тиролиберины и тиростатины, которые влияют на функцию гипофиза. Под действием тиролиберина в передней доле гипофиза синтезируется тиреотропный гормон (ТТГ). Данный энзим воздействует на фолликулы щитовидной железы и инициирует образование тиреоидных гормонов – Т3 и Т4.

В чем же суть принципа «обратной связи»? Недостаток тироксина и трийодтиронина в крови стимулирует функцию гипофиза и синтез ТТГ увеличивается, а избыток тиреоидных гормонов – ингибирует работу гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение последовательности в данной цепи приводит к формированию патологических состояний – гипо- или гиперфункции.

Гормональный эффект Т3 и Т4 у детей обусловлен их влиянием на внутриклеточный метаболизм, что способствует нормальному формированию клеток и тканей плода.

Гормоны щитовидной железы регулируют обмен всех веществ в организме человека: белков, жиров и углеводов. Но ключевым моментом биологического эффекта тиреоидных гормонов считается их влияние на формирование мозговых структур. Низкие уровни Т3, Т4 и ТТГ у матери во время беременности являются критичными для обеспечения нормального нейрогенеза и миелинизации нервной системы плода. Дефицит йода, а в результате – недостаток тиреоидных гормонов грозит новорожденному формированием врожденного гипотиреоза.

Врожденный гипотиреоз у детей может стать причиной нарушения роста и дифференциации органов и систем, снижения интеллектуальных способностей, расстройства всех обменных процессов организма.

Количество случаев гипотиреоза у детей колеблется от 1:1700 до 1:5000. От данной патологии девочки страдают в 2 разы чаще. Сегодня наблюдается увеличение распространенности врожденного первичного гипотиреоза, поэтому при наличии болезней щитовидной железы у матери, переношенной беременности, крупного плода, грубого голоса у младенца после рождения, затрудненного отхождения мекония, большого языка и приоткрытого рта у новорожденного необходимо детально обследовать мать и ребенка, чтобы отрегулировать работу щитовидной железы.

Виды гипотиреоза

Гипотиреоз — это результат нарушения нормальной работы системы «гипоталамус – гипофиз-щитовидная железа – орган-мишень». В зависимости от уровня, где произошла поломка, гипотиреоз делят на такие виды:

• Первичный гипотиреоз – характеризуется нарушением функции самой щитовидной железы. Данный вид гипотиреоза у детей – наиболее встречаемый вариант заболевания (около 85-90% всех случаев).
• Вторичный гипотиреоз развивается при патологии гипофиза и его гипер- или гипофункции, синтезе аномального ТТГ.
• Третичный гипотиреоз – это нарушение гипоталамической регуляции работы гипофиза и щитовидной железы.

В зависимости от термина влияния этиологического фактора и возникновения гипотиреоза, существует два варианта данного синдрома:

• Врожденный гипотиреоз диагностируется у новорожденных согласно результатам неонатального скрининга. При идентификации низкого уровня тироксина, трийодтиронина и ТТГ ставится диагноз врожденного гипотиреоза.
• Приобретенный гипотиреоз у детей чаще возникает в подростковом возрасте в условиях дефицита йода, а не врожденной или генетической аномалии щитовидной железы или дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы.

По клинической картине выделяют транзиторный, субклинический (скрытый) и манифестный гипотиреоз.

Причины возникновения гипотиреоза

Регуляция уровня йодсодержащих гормонов в организме ребенка осуществляется сложной гипоталамо-гипофизарной системой. Патология любого составляющего компонента данного нейрогуморального контроля может спровоцировать возникновение гипотиреоза.

Среди множества причин гипотиреоза, выделяют следующие ведущие этиологические факторы:

1. Первичный гипотиреоз:

• аномалия щитовидной железы (гипоплазия, аплазия, эктопия железы);
• прием матерью тиреотоксических препаратов во время беременности (антидепресанты, транквилизаторы и др.);
• внутриутробная инфекция;
• облучение во время беременности.

2. Вторичный гипотиреоз:

• дефицит или переизбыток йода во время беременности;
• прием матерью антитиреоидных лекарственных веществ;
• синтез аномального ТТГ;
• патология гипофиза (пангипопитуитаризм).

3. Третичный гипотиреоз:

• аномалии развития головного мозга;
• родовая травма;
• асфиксия;
• синтез аномального тиролиберина.

Часто на фоне нормального уровня Т3, Т4 и ТТГ имеются характерные клинические признака гипотиреоза. В этом случае учитывают возможность наличия резистентности клеток к тиреоидным гормонам, которая возникает на фоне приема матерью некоторых медикаментов, действия материнских блокирующих антител или под влиянием недостаточного количества йода во время беременности.

Симптомы гипотиреоза

Симптомы гипотиреоза у детей возникают еще в антенатальном и раннем постнатальном периоде. Своевременное выявление «ненормального» поведения новорожденного в первые недели после рождения, последующая оценка состояния квалифицированным специалистом и проведение коррекции дисфункции щитовидной железы улучшает прогноз касательно интеллектуальных способностей и развития всего организма ребенка.

Первым настораживающим моментом считаются болезни щитовидной железы и дефицит йода у самой матери. Даже незначительные колебания уровня тиреоидных гормонов в материнской крови грозят рождением ребенка с врожденным гипотиреозом. Тем более, что во время беременности потребность в йоде значительно возрастает.

Первыми признаками заболевания в раннем постнатальном возрасте являются:

• крупный младенец при переношенной беременности;
• «грубый» крик у новорожденного;
большой язык;
• приоткрытый рот;
• отечность тела, особенно лица, век, губ, кистей и стоп;
• сухость и шелушение кожи;
• гипотермия, бледность кожных покровов;
• сниженный мышечный тонус;
• вздутие живота за счет затрудненного отхождения мекония;
• затрудненное дыхание, стридор.

В первые месяцы жизни у детей с гипотиреозом отмечаются следующие симптомы:

• плохо заживает пупочная ранка;
• дефицит массы тела;
• все транзиторные изменения в организме затягиваются (в частности, неонатальная желтуха); позднее закрытие родничков;
• постоянные запоры;
• отставание в психомоторном развитии (поздно начинают удерживать голову, переворачиваться, сидеть);
• отсутствие реакции на внешние звуковые и цветовые раздражители (например, на игрушки или голос матери);
• постоянная сонливость;
• усталость после кормления;
• вздутие живота;
• сухость кожи и волос;
• бледность кожных покровов;
• гипотония мышц передней брюшной стенки, из-за чего часто возникают пупочные грыжи;
• позднее прорезывание и смена зубов;
• брадипсихия (безразличность, амимичность);
• отставание в росте от ровесников;
• затрудненное дыхание;
• отеки;
• сердечные признаки: брадикардия, гипотония, приглушение сердечных тонов.

Для детей старшего возраста и подростков на первый план выходят снижение интеллекта и когнитивные расстройства. Все перечисленные симптомы у них также присутствуют (сухость кожи, ломкость волос, отеки, запоры, брадикардия, брадипсихия, сонливость, усталость, амимичность, депрессивное состояние, плохая переносимость низкой температуры, избыточный вес).

Диагностика гипотиреоза

Важно понимать, что гипотиреоз – это полиэтиологическое заболевание. Это значит, что лабораторное выявление только недостатка Т3, Т4 и ТТГ в крови не является окончательным критерием постановки диагноза.

Поскольку в Украине имеется существенный дефицит йода в окружающей среде, в программу неонатального скрининга после рождения входит определение уровня ТТГ в сухих пятнах крови или тироксина в крови. Также могут использоваться радиоиммунные и иммуноферментные методы, но предпочтение у новорожденных отдается скрининговым технологиям.

С целью выявления патологии щитовидной железы у детей и подростков в определенных случаях назначаются:

• анализ крови на тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиреотропный гормон (ТТГ);
• определение антител к тиреотропину, клеткам щитовидной железы, и блокирующих рецепторы антител;
• инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ, биопсия под контролем УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы;
• определение костного возраста и дифференцировки скелета ребенка – рентгенография трубчатых костей.

Поскольку гипофункция щитовидной железы сказывается и на других органах, при верификации гипотиреоза назначается дополнительная программа обследования, включающая в себя:

• обследование сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, Эхо-КГ;
• обследование гипоталамо-гипофизарной системы: КТ, МРТ, определение уровня гормонов, синтезируемых гипофизом;
• в некоторых случаях обосновано применение эхоэнцефалографии.

Методы лечения гипотиреоза

В лечении гипотиреоза присутствует одно очень важное правило: чем раньше приступили к заместительной терапии тиреоидными гормонами – тем меньше риск развития осложнений данного состояния. Как показывают исследования, если лечение ребенка начато с первого месяца жизни, то задержки со стороны психомоторного и интеллектуального развития можно полностью избежать.

При идентификации врожденного гипотиреоза, ребенку назначается пожизненная заместительная терапия аналогом естественного тироксина. Критерием эффективности назначенной заместительной терапии является нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов крови и положительная динамика психомоторного развития ребенка.

Кроме L-тироксина, при гипотиреозе назначается симптоматическая терапия (коррекция гиповентиляции, гипотермии, сердечно-сосудистых нарушений и др.). Для ликвидации костно-мышечных нарушений часто используют немедикаментозные методы лечения:

• гимнастику;
• массаж;
• физиотерапию (например, компьютерную рефлексотерапию).

Последствия гипотиреоза

Гормоны щитовидной железы оказывают влияние практически на все органы и системы. При отсутствии адекватного лечения, гипотиреоз может привести к ряду осложнений:

• умственной отсталости;
• анемии;
• ожирению;
• задержке физического развития;
• кардиомегалии;
• перикардиту;
• мышечной атрофии;
• изменениям со стороны кожи и ее придатков;
• гипотиреоидной (микседемной) коме;
• нарушению репродуктивной функции, в будущем – бесплодию.