Гемофилия — это редкая врожденная патология, обусловленная нарушением нормальной свертываемости крови. У детей с данным заболеванием часто возникают спонтанные и индуцированные кровотечения, которые плохо останавливаются и могут спровоцировать развитие тяжелых осложнений (кровоизлияние в головной мозг, брюшную полость, суставы). Распространенность данной патологии составляет 1:5000–10000. Болеют исключительно мальчики, а девочки могут быть только носителями дефектного гена.
Гемостаз (жидкое состояние крови и способность к физиологической остановке кровотечения при повреждении сосудов) в организме человека обеспечивают три системы: сосудисто-тромбоцитарная, свертывающая и фибринолитическая. При повреждении сосуда запускается каскад «защитных механизмов», которые предупреждают развитие кровопотери. Первый этап — это агрегация белых клеток крови и тромбирование поврежденного сосуда. После этого активируются плазменные факторы свертывания крови, которые поочередно запускают реакции для формирования фибринового сгустка. Эти процессы создают условия для регенерации поврежденного сосуда и восстановления его функции. Фибринолитическая система растворяет образованный тромб для реканализации сосуда после его «реконструкции».
Всего существует 13 плазменных и 22 тромбоцитарных факторов свертывания крови. Все они принимают участие в сохранении гемостаза и обеспечивают физиологическую остановку кровотечения при повреждении сосудов. При отсутствии или дефекте хотя бы одного фактора нарушается работа целой системы. В этом и заключается суть данного заболевания. В результате дефицита VIII (при гемофилии А), IX (при гемофилии В) или XI (при гемофилии С) плазменного фактора свертывания крови организм ребенка становится уязвимым к кровотечениям, и любое повреждение сосуда может стать причиной массивной кровопотери или жизненно угрожающего состояния (внутреннего кровотечения, кровоизлияния в мозг).
Данная коагулопатия является причиной ранней инвалидизации детей. Частые кровоизлияния в суставы и мышцы приводят к необратимым структурным изменениям в органах и нарушению подвижности опорно-двигательного аппарата.
Содержание:
Причины возникновения гемофилии
Гемофилия — это генетически детерминированное заболевание, которое развивается при дефекте гена в Х-хромосоме (при типе А и В) или мутации в соматической хромосоме (при типе С). Более чем у 80% всех больных диагностируется гемофилия типа А, в 12% — типа В. Остальные пациенты болеют гемофилией С, которая большинством ученых относится к другой группе коагулопатий.
Для гемофилии А и В характерен Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Возникает вопрос: почему этому заболеванию подвержены только мальчики? Половые хромосомы (гоносомы) у мужского пола представлены XY, а у женского — ХХ. Рецессивная мутация в гоносоме фенотипически проявляется при наличии одной Х-хромосомы, поскольку «здоровый» ген в другой Х-хромосоме подавляет аналогичный дефектный ген. Следовательно, девочки с мутационным геном являются только его носителями, и могут передавать информацию о заболевании из поколения в поколения, при этом оставаться здоровыми. А мальчики с дефектной Х-хромосомой всегда будут болеть гемофилией.
Рецессивное Х-сцепленное наследование гемофилии объясняет следующие факты:
- у больного отца и здоровой матери все дети рождаются здоровыми, но 100% девочек — это носители гена гемофилии;
- у здорового отца и матери — носителя гена гемофилии риск рождения больного мальчика и девочки — носителя мутационного гена составляет 50%;
- гемофилия у девочки может проявиться при наследовании двух дефектных Х-хромосом от больного отца и матери-носителя.
Причиной гемофилии С является рецессивная мутация соматической хромосомы (аутосомы), поэтому данной коагулопатией могут болеть и мальчики и девочки. В редких случаях гемофилия возникает без отягощенного семейного анамнеза. Это свидетельствует о возникновении новой мутации (de novo).
Виды гемофилии
Причиной данной болезни является дефицит плазменного фактора свертывания крови, который обеспечивает сохранение гемостаза.
Выделяют следующие типы данной коагулопатии:
- гемофилия А — возникает при дефиците VIII плазменного фактора свертывания крови, диагностируется у 80% больных, характеризуется рецессивным Х-сцепленным наследованием;
- гемофилия В — развивается при дефиците IX плазменного фактора (фактор Кристмаса), выявляется у 12% больных, передается по рецессивному Х-сцепленному типу;
- гемофилия С — возникает при недостатке XІ плазменного фактора, характерен аутосомно-рецессивный тип наследования.
Последний вариант коагулопатии исключен из новой классификации, поскольку заболевание характеризуется полиморфной клинической картиной, которая отличается от классических симптомов этой патологии.
Симптомы гемофилии
Нарушение свертываемости крови сопровождается возникновением геморрагического синдрома. Данный синдром клинически проявляется повышенной кровоточивостью, которая возникает уже в конце первого года жизни. Некоторые считают, что больной гемофилией ребенок может потерять критическое количество крови при небольших ранах, но это мнение ошибочно. Незначительное кровотечение из мелких царапин останавливается самостоятельно. Опасность составляют повреждения крупных сосудов, травмы суставов, мягких тканей, внутренних органов и головы.
Клиническая классификация гемофилии определяет степень тяжести патологии: легкая, средняя или тяжелая форма заболевания. От этого зависит и выраженность клинической симптоматики. При незначительных травмах у ребенка возникают гематомы разной локализации: подкожные, межмышечные, субфасциальные, поднадкостничные, подсерозные, ретроперитонеальные и др. Эти кровоизлияния механически сдавливают соседние структуры (например, нервно-сосудистый пучок конечностей), и проявляются местной симптоматикой: нарушение чувствительности, парестезии (ощущение покалывания), ограничение подвижности и боль при движении, отек, изменение цвета кожи над гематомой, гематурия. Возможно нарушение общего состояния ребенка: повышение температуры, снижение аппетита, общая слабость, раздражительность.
Наиболее классическим симптомом патологии является гемартроз — скопление крови в полости сустава. По мере повышения двигательной активности ребенка, возрастает риск развития данного осложнения. Гемартроз при гемофилии имеет такие особенности:
- в основном поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые, голеностопные);
- чаще страдают дети старшего возраста (поскольку они больше двигаются);
- возможно спонтанное кровоизлияние в сустав;
- наличие местной симптоматики: увеличение сустава, гиперемия, локальное повышение температуры;
- отек, ограничение подвижности, боль при движении;
- тенденция к прогрессированию патологии с развитием артрита, анкилоза, что становится причиной инвалидизации пациента.
У детей могут возникать жизненно угрожающие кровоизлияния:
- ретроперитонеальные;
- внутримозговые;
- забрюшинные;
- ретрофарингеальные (приводят к асфиксии).
У ребенка можно заподозрить гемофилию в таких случаях:
- кровотечение из пупочной ранки;
- обширные кефалогематомы;
- кровотечение из места инъекции;
- неврологическая симптоматика на фоне анемии (церебральное кровотечение при тяжелых формах течения заболевания);
- кровотечение со слизистой оболочки ротовой полости в период прорезывания молочных зубов;
- возникновение гематом при незначительном травмировании.
Любая лечебная манипуляция, которая сопровождается повреждением сосудов (удаление зуба, операции и др.) является потенциально опасной для ребенка, поскольку она может спровоцировать массивную кровопотерю, и даже привести к летальному исходу.
Диагностика гемофилии
Пренатальная диагностика включает в себя медико-генетическое консультирование супружеской пары, которая планирует забеременеть. После проведения анализа генеалогических связей, при необходимости назначаются дополнительные молекулярные тесты для определения носительства дефектного гена. В некоторых случаях выполняется амниоцентез или биопсия хориона с последующим ДНК-анализом. Данный анализ может проводиться и после рождения ребенка. Определение мутагенного гена, который детерминирует развитие заболевания, является наиболее достоверным анализом для верификации гемофилии.
Постнатальная диагностика данной патологии включает в себя:
- анализ жалоб родителей и анамнеза (частое появление синяков, повышенная кровоточивость, дефигурация суставов и др.);
- общий осмотр ребенка (определение гематомного типа кровоточивости, оценка суставов и общего состояния ребенка);
- лабораторная диагностика крови.
Лабораторные методы исследования — основное направление диагностики. При подозрении на коагулопатию у ребенка назначаются такие анализы:
- общий анализ крови (для исключения идиопатической тромбоцитарной пурпуры, при гемофилии часто идентифицируется постгеморрагическая железодефицитная анемия);
- общий анализ мочи (для исключения нефротического синдрома или другой причины гематурии, связанной с патологией мочевыделительной системы);
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма — «золотой стандарт» диагностики коагулопатий;
- определение факторов свертывания крови и идентификация дефицита VIII фактора при гемофилии А и IX фактора при гемофилии В;
- анализ крови на антиген — Ar с целью дифференциальной диагностики гемофилии от болезни Виллебранда;
- тест генерации тромбопластина;
- коррекционные пробы в аутокоагулограмме;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет с высокой специфичностью и чувствительностью определить генетическую «поломку».
Методы лечения гемофилии
Гемофилия — это врожденная патология, связанная с мутацией определенного гена. Поэтому данная болезнь неизлечима, и относится к хронической патологии. Лечение ее заключается в проведении заместительной терапии путем введения дефицитных факторов свертывания крови. Внутривенное использование препаратов, содержащих дефицитный плазменный фактор, позволяет частично поддерживать физиологический гемостаз.
Профилактические меры при легком течении болезни направлены на максимальное устранение травмирующего фактора, при возникновении небольших наружных ран используют гемостатическую губку, фибриновую пленку, местные кровоостанавливающие средства.
Хирургические методы лечения применяются при гемартрозе, внутренних и церебральных кровотечениях. При скоплении большого количества крови в суставе проводится пункция и эвакуация содержимого. Внутренние кровотечения требуют выполнения ургентной лапаротомной операции. При небольших гемартрозах пораженный сустав иммобилизируют, обеспечивают покой и холод.
Среди общих профилактических мер важно выделить:
- питание ребенка с гемофилией должно содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов;
- нужно избегать внутримышечных, подкожных и внутрикожных инъекций;
- необходимо исключить применение нестероидных противовоспалительных препаратов (так как они могут спровоцировать желудочное кровотечение).
Последствия гемофилии
Осложнения гемофилии следующие:
- прогрессирование поражения сустава (подвывихи, контрактуры, анкилоз);
- почечные кровотечения;
- гематомы, которые механически сдавливают соседние структуры (нервно-сосудистые пучки, мягкие ткани, мозг и др.);
- гепатит;
- внутренние кровотечения;
- кровоизлияние в мозг;
- постгеморрагическая анемия;
- ятрогенное инфицирование ребенка из-за частых переливаний крови;
- инвалидизация;
- летальный исход при массивном внутреннем или внутримозговом кровотечении.