Эндометриоз

Эндометриоз — это патология репродуктивной системы женщины, которая характеризуется эктопическим расположением эндометрия (внутреннего эпителиального слоя слизистой оболочки тела матки) в других органах организма. Данное заболевание относится к наиболее загадочным и до конца не исследованным проблемам в гинекологии. Вопреки всем научным и технологическим достижениям в медицине, между ведущими учеными постоянно возникают противоречия относительно причин развития патологии и механизма эктопии эндометрия. А принципы диагностики и тактика лечения при эндометриозе стали злободневным вопросом №1, около которого постоянно точатся острые дискуссии.

Несмотря на все разногласия в научном мире, в практической медицине данная патология наблюдается часто, и в основном у молодых женщин детородного возраста. Наиболее распространенной формой заболевания считается генитальный эндометриоз, который поражает внутренние (шейку и тело матки, яичники, маточные трубы) и наружные (большие и малые половые губы, влагалище) женские половые органы. Это может стать основной причиной репродуктивных потерь в результате провоцирования бесплодия, что объясняет актуальность эндометриоза в современной акушерской практике.

Частота распространения патологии составляет около 10-15% среди всех пациенток и занимает ключевые позиции после инфекционных воспалительных заболеваний половых органов и фибромиомы матки.

Причины возникновения эндометриоза

Полость матки покрыта эндометрием – слизистой оболочкой, которая состоит из двух слоев. Первый слой – функциональный – представлен цилиндрическим эпителием, в котором расположены железистые клетки и терминальные отделы спиральных артерий. Второй слой – базальный – являет собой малодифференцированную фибробластоподобную ткань с высокой регенерирующей способностью. Во время менструального цикла функциональный слой эндометрия подвергается гормонозависимым изменениям, что в конечном этапе приводит к его отторжению. Клиническим эквивалентом данного процесса является физиологическое менструальное кровотечение. Во время отторжения цилиндрического эпителия «оголяется» базальный слой эндометрия, малодифференцированные клетки которого начинают трансформироваться в новый цилиндрический эпителий. В случае эндометриоза этот процесс происходит не только в матке, но и в других органах. Достоверно установить причины внематочной диссеминации эндометрия на сегодняшний день не удалось. На основе статистических данных и результатов обследований пациенток с установленным диагнозом эндометриоза выявлены следующие предрасполагающие факторы к данной патологии:

• Дисбаланс половых гормонов. Согласно результатам научных исследований, у большинства женщин с эндометриозом выявлен повышенный уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрогена, андрогенов на фоне дефицита пролактина.
• Менструация. Как известно, половые органы женщины имеют анатомическую «связь» с брюшной полостью (через фаллопиевы трубы). У некоторых женщин во время менструаций отторгнутая ткань движется не только нисходящим путем (через влагалище наружу), но и восходящим (через фаллопиевые трубы в брюшную полость). Клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость, могут внедряться в расположенные там внутренние органы. Таким образом, формируется эндометриоидный очаг.
• Иммунодефицит. Вся эндометриоидная ткань, которая расположена не на своем месте, подлежит уничтожению клетками иммунной системы. В случае сниженной иммунной реактивности организма эндометрий прикрепляется и начинает функционировать вне матки.
• Наследственность.В последнее время всё чаще диагностируются семейные формы эндометриоза, что наталкивает ученых на гипотезу о генетической предрасположенности к данной патологии.
• Метаплазия. Этот медицинский термин обозначает трансформацию одной ткани в другую. Причины и механизмы этого явления не изучены, но исключить их влияние на формирование эндометриоидных очагов также нет оснований, поскольку в состав эндометрия входит большое количество малодифференцированных клеток, способных к энергичной регенерации и размножению.
• Хирургические вмешательства на органах малого таза (кесарево сечение, удаление узлов миомы, выскабливание, кюретаж полости матки) существенно повышают риск эндометриоза.
• Воспаление матки и других органов половой системы.
• Аборт в анамнезе.
• Использование внутриматочных методов контрацепции.
• Другие соматические заболевания (патология печени, ожирение, железодефицитные состояния и др.).
• Неблагоприятное влияние экологической среды на репродуктивную систему женщины.

Виды и степени эндометриоза

Суть эндометриоза состоит в том, что клетки эндометрия, которые в норме находятся непосредственно в слизистой оболочке стенки матки, распространяются за ее пределы в другие органы женского организма, где приживаются, активно размножаются и превращаются в своеобразные доброкачественные разрастания. Основной особенностью патологии является формирование выраженного спаечного процесса из-за быстрой пролиферации эндометриоидной ткани в местах нетипичной локализации, а также сохранение гормональной зависимости от половых гормонов (эстрогена, прогестерона) эктопическим эндометрием. В результате смены фаз менструального цикла эти разрастания то набухают, то наполняются кровью с последующим образованием эндометриоидных кист.

По локализации эктопического очага выделяют такие формы заболевания:

• Генитальный эндометриоз. Это всевозможные варианты заболевания, при которых эндометриоидная ткань локализуется в толще мышечной стенки матки (аденомиоз), маточных трубах, яичниках, за шейкой матки (ретроцервикальный эндометриоз), во влагалище, половых губах.
• Экстрагенитальный эндометриоз. При данной форме патологии клетки эндометрия можно обнаружить в кишечнике, брюшине, мочевом пузыре, легких, послеоперационном рубце и в других органах.
• Сочетанный эндометриоз характеризуется наличием эндометриоидных очагов генитальной и экстрагенитальной локализации.

Наиболее частой формой заболевания является аденомиоз – эндометриоз тела матки. Казалось бы, матка — это нормальное анатомическое место расположения эндометрия. Но это касается только внутренней слизистой оболочки органа. В случае распространения эндометриоидной ткани за пределы слизистой оболочки, в толщу мышечного слоя матки (миометрий) ставится диагноз «аденомиоз». Это заболевание клинически делят на 4 стадии, которые обозначают глубину поражения матки:

1. Характеризуется разрастанием эндометрия до мышечного слоя органа.
2. Эндометриоидные клетки проникают до середины миометрия.
3. Эндометрий поражает весь мышечный слой.
4. Эндометрий прорастает всю толщину стенки матки, включая париетальный листок брюшины.

Эндометриоидные очаги могут быть диффузными и локальными (узловыми).

Симптомы эндометриоза

Для эндометриоза не существует «классической клинической картины». Выраженность и характер симптоматики варьирует в зависимости от возраста женщины, ее образа жизни, наличия сопутствующей патологии, а главное – от локализации эндометриоидного очага и его распространенности. Эндометриоз может протекать бессимптомно или стать причиной развития угрожающего жизни кровотечения.

К признаками эндометриоза можно отнести:

• Боль. Она может проявиться едва заметным дискомфортом или постоянным болевым синдромом. Чаще боль внизу живота ассоциирована с началом менструаций (альгодисменорея), физическими нагрузками или половым актом. При экстрагенитальной локализации эндометриоидного очага болезненность возникает при мочевыделении или дефекации, может иррадиировать в промежность, пах, верхние отделы живота, поясницу, и даже появляться за грудиной.
• Нарушение менструального цикла. Наиболее частой жалобой женщин с эндометриозом являются обильные менструации, кровянистые мажущие выделения из половых путей за 2 дня до менструации и 2 недели после. Такие же выделения могут возникать и в середине цикла.
• Изменение менструальной крови: она становиться темной и со сгустками.
• Бесплодие – это главная причина обращения женщины к гинекологу. После тщательного обследования таких пациенток часто выявляют эндометриоз, который и мешает женщине забеременеть.
• Невынашивание беременности, выкидыши.

При некоторых формах эндометриоза возникают симптомы, которые больше напоминают соматическое заболевание, чем патологию репродуктивной системы:

• Учащенное и болезненное мочевыделение, наличие крови в моче могут быть признаками эндометриоза мочевого пузыря, а не проявлениями цистита.
• Усиленная перистальтика и спазмы в животе могут свидетельствовать о наличии эндометриоидного очага в кишечнике, а не о расстройстве работы органа.
• Боль в грудной клетке и кровохарканье часто являются признаками эндометриоза легких, а не пневмонии или туберкулеза.

Диагностика эндометриоза

Постановка диагноза «эндометриоз» требует проведения целого комплекса физикальных и лабораторно-инструментальных исследований:

• Гинекологический осмотр женщины. Уже на этом этапе, во время пальпации гинеколог может заподозрить патологию половой системы: при аденомиозе матка увеличена и болезненна, при эндометриозе яичников пальпируется недвижимое болезненное новообразование неправильной формы (эндометриоидная киста). Эндометриоз влагалища можно увидеть с помощью зеркал. Он имеет вид небольших синих точек. Экстрагенитальные виды эндометриоза во время гинекологического осмотра выявить не удастся.
• УЗИ. Большую диагностическую ценность имеет трансвагинальное УЗИ, которое позволяет детально визуализировать всю толщину стенки матки, ее придатки, а также соседние анатомические структуры. При ультразвуковом исследовании можно выявить аденомиоз и определить степень поражения органа, эндометриоидные кисты яичников и генитальный эндометриоз других локализаций.
• Гистеросальпингография в основном применяется у женщин с бесплодием. Цель исследования – определить проходимость маточных труб и оценить распространенность аденомиоза.
• Гистероскопия – эндоскопический метод исследования полости матки, с помощью которого можно выявить эндометриоидные очаги (на фоне бледно-розовой слизистой оболочки визуализируются темно-синие точки).
• КТ и МРТ – это дополнительные методы исследования, которые используются при экстрагенитальной локализации эндометриоидных очагов.
• Лапароскопия проводится при подозрении на эндометриоз органов брюшной полости.
• Анализ крови на онкомаркер СА-125, уровень которого при эндометриозе повышен.

Методы лечения эндометриоза

Существуют два основных направления в лечении женщин с эндометриозом: консервативное и хирургическое. Консервативная терапия основывается на применении гормональных препаратов.

Современные гормональные препараты в большинстве случаев позволяют избежать применения хирургического метода лечения, но иногда возникают ситуации, когда консервативная терапия неэффективна:

• при осложненных формах эндометриоза;
• при высоком риске внутреннего кровотечения;
• в случае тяжелой сопутствующей патологии;
• при подозрении на злокачественную трансформацию эндометриоидного очага;
• при одновременном поражении органов репродуктивной системы различыми нозологиями:эндометриозом, миомой, эндометриоидной кистой.

Оперативное вмешательство предусматривает удаление эндометриоидного очага с последующим прижиганием ложа. Сегодня отдают предпочтение органосохраняющим операциям. К сожалению, встречаются случаи, когда извлечь патологический участок не удается, и хирургам приходится полностью удалять пораженный орган. При диффузном аденомиозе используют гистерэктомию – полное удаление матки без придатков.

При эндометриозе внутренних органов проводятся лапароскопические, реже – лапаротомные операции. С помощью современного оборудования (электрического или лазерного коагулятора) иссекают пораженные участки ткани. Как правило, после хирургического лечения женщине также назначается гормональная терапия.

Последствия эндометриоза

Эндометриоидная ткань характеризуется быстрым и пролиферативным ростом. Поэтому эндометриоз следует рассматривать как патологию с высоким риском злокачественной трансформации. Эктопический эндометрий склонен к инфильтративному росту, кровеносной и лимфогенной диссеминации по всему организму, обладает деструктивной способностью по отношению к соседним тканям. Кроме того, при эндометриозе выявляют повышенный уровень онкомаркера СА-125. В определенных условиях (оксидативный стресс, психоэмоциональное перенапряжение, сопутствующие воспалительные процессы, геномная нестабильность и др.) данные характеристики способствуют малигнизации патологического участка.

После хирургического и консервативного лечения возможен рецидив заболевания. В таком случае терапевтическую тактику пересматривают. В случае неадекватного лечения эндометриоз приводит к женскому бесплодию. Эндометриоидная ткань индуцирует формирование спаек в полости матки и брюшной полости. Часто именно спайки становятся причиной бесплодия.

Эндометриоидная ткань — это потенциальный источник массивного маточного или внутреннего кровотечения. При определенных обстоятельствах такая кровопотеря может привести к летальным последствиям. Во время менструаций женщины с эндометриозом теряют большее количество крови, чем здоровые. Поэтому у них часто выявляют хроническую постгеморрагическую анемию. Следует отметить, что все осложнения, связанные с эндометриозом, возникают при отсутствии корректного лечения. Применение современных подходов ведения таких пациенток дает хорошие результаты. У большинства женщин после адекватной терапии наступает беременность, которая заканчивается физиологическими родами.