Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки (ДШМ) — предраковое состояние, которое характеризуется структурными изменениями эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки.

Шейка матки или нижний сегмент матки – гладкомышечный орган размерами 3-5 см, который состоит из влагалищной и надвлагалищной части с цервикальным каналом посередине. Наружная вагинальная часть – экзоцервикс – покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из поверхностного, промежуточного, парабазального и базального слоя. Функция каждого слоя высоко специфична и определяется клеточным строением. Эндоцервикс выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. На стыке этих двух частей находится переходная зона шейки матки, состоящая из клеток, способных преобразовываться как в плоский, так и в железистый цилиндрический эпителий. Именно эти эпителиальные клетки наиболее подвержены злокачественной трансформации под влиянием определенных факторов.

С точки зрения гистологии дисплазия шейки матки представляет собой патологическую дифференциацию, гиперплазию, чрезмерную пролиферацию, расстройство созревания и нарушение отторжения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки нижнего сегмента матки. Дисплазия практически всегда предшествует раку шейки матки. Впрочем, не стоит воспринимать этот диагноз как полноценный синоним рака шейки матки.

Среди всех заболеваний шейки матки ДШМ составляет 17-20%.

Причины возникновения дисплазии шейки матки

При обследовании женщин разных возрастных категорий с установленным диагнозом дисплазия шейки матки (ДШМ) в 90% случаев был обнаружен вирус папилломы человека (ВПЧ), который считается основной причиной развития данной болезни. ВПЧ попадает на слизистую оболочку органа половым путем, легко проникает в клетки эпителия и вносит вирусный ДНК в их ядра. После этого пораженные эпителиальные клетки становятся менее подвержены апоптозу (запрограммированной смерти) и другим сдерживающим чрезмерный рост факторам. Они быстро разрастаются, структурно видоизменяются и вытесняют собой нормальный эпителий. В практической гинекологии вирусы папилломы разделяют на 2 основные группы: низкой и высокой онкогенности. Для штаммов с низким риском озлокачествления (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) характерно провоцирование дисплазии шейки матки легкой стадии и остроконечных генитальных кондилом. В то время как, штаммы ВПЧ высокой онкогенности (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) приводят к быстрому прогрессированию дисплазии, развитию инвазивных форм генитального рака. Поэтому так важно своевременно диагностировать первопричину заболевания и выявить начальные признаки изменений в слизистой оболочке шейки матки.

Существуют дополнительные факторы риска, наличие которых доказано повышает риск появления предраковых состояний шейки матки:

• Курение и злоупотребление алкоголем;
• Нарушение вагинальной микрофлоры;
• Сексуально-трансмиссивные инфекции (ВИЧ, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, уреаплазмоз и др.);
• Иммунодефицитные состояния, спровоцированные беременностью, авитаминозом, приемом цитостатических препаратов, химиотерапией;
• Начало половой жизни в раннем возрасте (до 16 лет);
• Большое количество травматических родов в анамнезе;
• Длительное использование эстрогенсодержащей гормональной контрацепции;
• Наследственная предрасположенность.

Виды дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки – это старое названием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).

Для объективного отображения глубины плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки в настоящее время используют следующие критерии:

1. CIN I – легкая степень дисплазии: наблюдаются небольшие нарушения дифференцировки эпителиальных клеток с умеренной пролиферацией. Изменения охватывают 1/3 от глубины эпителиального пласта.
2. CIN II – средняя степень дисплазии: отмечаются более значительные атипичные видоизменения в клетках многослойного плоского эпителия с вовлечением в патологический процесс 2/3 эпителиального слоя.
3. CIN III – тяжелая дисплазия и преинвазивный рак (из-за трудностей в диагностике не всегда удается конкретизировать) развивается, когда нарушено взаимное расположение плоских эпителиальных клеток, увеличены их ядра, появляется патологическое деление и замещение их аномальными клетками; захватывает весь эпителиальный слой до базальной мембраны.

Симптомы дисплазии шейки матки

Нет специфических симптомов, которые могли бы подтвердить или хотя бы натолкнуть на мысль о ДШМ. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Боль при дисплазии шейки матки отсутствует. При присоединении микробной инфекции могут появиться бели, кровянистые выделения после полового акта или применения тампонов, зуд, жжение. Отсутствие характерной клиники и относительно быстрое прогрессирование дисплазии в рак шейки матки предписывает регулярное прохождение каждой женщиной гинекологического осмотра с обязательным проведением кольпоскопии и забором мазка на онкоцитологию.

Диагностика дисплазии шейки матки

Для своевременной диагностики дисплазии шейки матки и предотвращения малигнизации необходимо плановое (раз в год) посещение врача-гинеколога, при котором непременно будет взят цитологический мазок из шейки матки.

Схема последовательности диагностических методов выглядит следующим образом:

1. Гинекологический осмотр внутренних половых органов. К сожалению, обычный вагинальный осмотр в зеркалах не всегда позволяет сразу поставить диагноз дисплазии. Но помогает врачу-гинекологу заподозрить заболевание при визуальном изменении цвета слизистой, выявлении эпителиальных разрастаний, пятен, блеска возле наружного зева.
2. Цитология ПАП-мазка (тест Папаниколау). Для подлинного выявления изменений в эпителиальных клетках проводится забор материала с поверхности шейки матки на предметное стекло с дальнейшим изучением под световым или электронным микроскопом в цитологической лаборатории. При нахождении атипичных клеток или спорных результатов исследования пациентке дают направление на кольпоскопию. Также мазок позволяет обнаружить бактериальную, вирусную, грибковую микрофлору.
3. Обычная и расширенная кольпоскопия. Простая кольпоскопия с помощью бинокулярной оптики и мощного освещения холодным светом позволяет увеличить изображение слизистой оболочки шейки матки вплоть до 40 раз, что дает возможность детально рассмотреть структуру эпителиальных клеток, обнаружить участки изменения, визуализировать аномальные сосуды. При расширенной кольпоскопии для повышения качества исследования дополнительно применяются диагностические пробы с уксусной кислотой или раствором Люголя. Уксусная кислота используется для улучшения видимости (т.к. плотная сеть капилляров под влиянием уксусной кислоты сужается, что позволяет детальнее изучить структуру эпителия). Раствор Люголя содержит йод, который контактирует с гликогеном здоровых клеток, впитывает его и соответственно меняет цвет на тёмно-коричневый, таким образом, выделяя неокрашенные участки пораженных клеток. В современной гинекологии применяются видеокольпоскопы с высокой разрешающей способностью, позволяющие вывести необходимое изображение на монитор компьютера, что в разы усиливает достоверность диагностики.
4. Прицельная биопсия. Под контролем кольпоскопии из подозрительных участков шейки матки забирают фрагменты ткани для проведения гистологического анализа.
5. Для исключения сочетанной патологии применяется бимануальное исследование органов малого таза, трансвагинальное УЗИ, КТ, МРТ.
6. Для уточнения этиологии возникновения ДШМ прибегают к дополнительным лабораторным анализам (полимеразная цепная реакция, бактериальный посев, серология)

Методы лечения дисплазии шейки матки

Консервативная (без операции) терапия используется только при легкой степени дисплазии (CIN I).

Хирургические методы применяются для лечения стадий CIN II – CIN III и после отсутствия желаемого эффекта от консервативной терапии CIN І. Современная хирургия ДШМ разнообразна и позволяет подобрать индивидуальную оперативную манипуляцию для конкретной пациентки. К таким методам причисляют:

1. Диатермокоагуляция – проведение электрического тока, который преобразуется в тепловую энергию. Процедура выполняется амбулаторно под местной анестезией. Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов, обострение хронических болезней, активный генитальный туберкулез, ациклические кровянистые выделения из половых органов, значительные деформация и гипертрофия шейки матки, в особенности после 40 лет.
2. Криодеструкция – воздействие на патологически измененную ткань холодом. Показаниями к данному методу служат: доброкачественные и предраковые патологические процессы. Противопоказания: воспалительные заболевания женских половых органов, подозрение на злокачественность опухоли, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации;
3. Лазерный метод – удаление участков атипичных клеток с помощью световой энергии, которая действует на организм кратковременными интервалами. Этот метод позволяет избежать большинства послеоперационных осложнений, менее болезненный для пациентки, позволяет проводить процедуру под местным обезболиванием. Показания: доброкачественные и предраковые патологические процессы с локализацией в вагинальной части шейки матки. Противопоказания те же, что и для криодеструкции;
4. Ножевую ампутацию/ конизацию – иссечение патологических тканей обычным скальпелем и формирования конуса шейки матки.
5. Радиоволновую хирургия – оказывает более локальное действие, не вызывает ожогов и некрозов тканей после операции, характеризуется отсутствием кровотечений и рубцов, быстрым заживлением раны, минимальным риском инфицирования в послеоперационном периоде. Метод показан при: эндометриозе ШМ, простой лейкоплакии, CIN I-II, выраженной деформации шейки, полипах шейки матки, кондиломатозе шейки и влагалища, грубой лейкоплакии, атипических сосудах;
6. Экстирпацию матки – полное хирургическое удаление матки используют при преинвазивном раке CIN III, если женщина не может или не желает в будущем иметь детей. Показания: CIN III с локализацией в цервикальном канале.

Дисплазию I-II степени, которая сохраняется после противовоспалительной терапии у женщин 40-45 лет желательно полностью ликвидировать методом радиоволновой хирургии, диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерной вапоризации. Женщины старше 40 при наличии у них деформации шейки матки подлежат конизации. После оперативного лечения показан цитологический и кольпоскопический контроль у врача-гинеколога каждые 3-6 месяцев на протяжении не менее 2 лет.

При CIN III показана конизация шейки матки (ножевая или лазерная), которая должна быть достаточно высокой. Второй вариант – ампутация шейки матки. У женщин старше 45-50 лет проведение органосохраняющих операций достаточно затруднительно, и во многих случаях необходима экстирпация матки.

Последствия дисплазии шейки матки

При отсутствии адекватного и своевременного лечения дисплазия шеечной части матки трансформируется в злокачественную опухоль. Чтобы осознать серьезность ситуации, нужно лишь обратиться к цифрам: более 500 000 женщин каждый год заболевают раком шейки матки, в странах СНГ эту патологию выявляют все чаще. С конца 90-х частота постановки такого диагноза возросла с 1.4 случая на 1000 пациенток до 5.1 случая в 2011 году. Доказано, что дисплазия шейки матки является только этапом на пути развития рака, но рано или поздно непременно приведет к малигнизации (переходу в злокачественное новообразование).

И хоть между этими этапами могут пройти десятилетия, нужно понимать насколько проще и эффективнее лечение на первых стадиях дисплазии. Поэтому так важно регулярно посещать врача-гинеколога.