Аппендицит

Аппендицит — это острое неспецифическое воспаление аппендикса — червеобразного отростка слепой кишки, который чаще всего расположен в правой нижней (подвздошной) части живота, но иногда может находиться слева (при зеркальном расположении внутренних органов), под печенью или в забрюшинном пространстве. Аппендицит — одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний во всем мире, и несмотря на достижения современной медицины в сфере диагностики и лечения, его частота не уменьшается. Воспаление аппендикса может развиться в любом периоде жизни человека, но его вероятность достигает максимума в возрасте 15–30 лет, после чего начинает несколько снижаться. У женщин аппендицит встречается примерно в 1,4 раза реже, чем у мужчин, но при беременности риск его возникновения под влиянием комплекса эндокринных и механических факторов незначительно увеличивается. Кроме того, в таком случае повышается вероятность поздней диагностики заболевания, поскольку жалобы беременной женщины на то, что у нее болит живот, чаще всего связывают с акушерской патологией.

Единственным эффективным методом лечения аппендицита на сегодняшний день остается удаление червеобразного отростка хирургическим методом.

Причины возникновения аппендицита

Аппендицит вызывается нарушением проходимости просвета аппендикулярного отростка, результатом чего становится его воспаление. Наиболее распространенными причинами данного процесса являются:

• разрастание лимфоидной ткани при воспалительно-инфекционных заболеваниях кишечника (чаще встречается в детском и юношеском возрасте);
• фекальный застой и фекалиты (чаще у пожилых пациентов);
• паразиты;
• инородные тела и новообразования.

Виды аппендицита

В клинической практике выделяют следующие формы острого аппендицита:

• Простой, или катаральный — поверхностное воспаление червеобразного отростка, которое сопровождается отеком и полнокровием. При отсутствии лечения в течение первых 12 часов процесс прогрессирует.
• Деструктивный — следующая стадия развития процесса, которая сопровождается вовлечением всех слоев стенки аппендикса и образованием гнойных масс. Первой фазой деструктивных изменений является флегмонозный аппендицит, характеризующийся утолщением стенок отростка и накоплением в его просвете гнойного содержимого. В течение 2 суток деструктивно-воспалительные изменения нарастают и флегмонозный аппендицит переходит в гангренозный — стенки аппендикса истончаются и происходит их гнойное расплавление, а в брюшной полости накапливается серозно-гнойный выпот. Деструктивные формы могут сопровождаться нарушением целостности отростка (перфорацией), в таком случае формируется перфоративный аппендицит, который провоцирует развитие острого перитонита.

Кроме острого, существует и хроническое течение аппендицита, которое встречается довольно редко (около 1% случаев). Данный диагноз определяется следующими особенностями:

• умеренный болевой синдром типичной локализации продолжительностью не менее 3 недель без альтернативного диагноза;
• исчезновение симптомов после аппендэктомии;
• гистологическое подтверждение хронического активного воспаления стенок червеобразного отростка.

Некоторые специалисты предполагают, что хронический аппендицит может быть следствием перенесенного острого катарального воспаления отростка, которое не перешло в деструктивную форму.

Симптомы аппендицита

Симптомы аппендицита могут варьировать в зависимости от возраста человека и расположения червеобразного отростка. Ведущим признаком в клинической картине заболевания является выраженный болевой синдром. По мере того как прогрессируют воспалительные изменения, болевые ощущения нарастают и дополняются другими симптомами.

Основные признаки острого аппендицита следующие:

• Внезапная боль, которая начинается вокруг пупка или с правой стороны нижней части живота, и со временем переходит в нижний правый отдел живота (в большинстве случаев).
• В зависимости от расположения отростка боль может иррадиировать (отдавать) в пах, поясницу, правое подреберье.
• Усиление болевых ощущений при кашле, ходьбе или резких движениях.
• Тошнота и рвота.
• Общая слабость.
• Потеря аппетита, сухость во рту.
• Повышение температуры до субфебрильных значений (37–38°С). При прогрессировании болезни лихорадка становится более выраженной.
• Диарея.
• Вздутие живота.
• При нарастании интоксикации появляется выраженное, ощутимое сердцебиение.
• При возникновении перфоративного аппендицита возможно кратковременное облегчение болевого синдрома, которое является достаточно грозным признаком и свидетельствует о скором развитии тяжелых осложнений.

Диагностика аппендицита

Диагноз острого аппендицита врач может установить на основании тщательного сбора и анализа анамнеза, оценки результатов проведенного общего осмотра и дополнительных исследований. При необходимости, кроме пальпации живота, проводится пальцевое ректальное обследование, а у женщин репродуктивного возраста обязательным является гинекологический осмотр. Из лабораторных методов в диагностике аппендицита важны результаты клинического и биохимического анализов крови и общего анализа мочи, копрограммы, анализа кала на скрытую кровь.

Из инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза «острый аппендицит» необходимо проведение рентгенографии органов брюшной полости (позволяет исключить или подтвердить острую кишечную непроходимость, перфорацию кишечника). Также врач может порекомендовать УЗИ или компьютерную томографию (КТ) в сложных диагностических случаях. Для оценки сердечной деятельности и определения кардиологических рисков перед проведением оперативного вмешательства назначается электрокардиография (ЭКГ).

Методы лечения аппендицита

Лечение аппендицита исключительно хирургическое — проведение аппендэктомии (операции по удалению воспаленного аппендикса). В современной хирургии существует 2 основных подхода к проведению данного вмешательства:

• Классическая аппендэктомия, которая проводится через один разрез брюшной стенки длиной 5–10 см (лапаротомия).
• Лапароскопическая аппендэктомия, при которой хирургическое вмешательство проводится через несколько маленьких разрезов-проколов, выполненных с помощью специального устройства — лапароскопа, что позволяет проводить точные манипуляции миниатюрными хирургическими инструментами под контролем видеокамеры с минимальным травмированием здоровых тканей.

В целом, лапароскопическая хирургия позволяет пациенту быстрее восстановиться. Этому способствует меньшая выраженность болевого синдрома и более быстрое заживление ран в послеоперационном периоде. Кроме того, после проведения лапароскопии вероятность возникновения спаечной болезни гораздо ниже, чем после классической открытой операции. Но малоинвазивную лапароскопическую аппендэктомию возможно провести не всегда. Если была подтверждена перфорация, абсцесс, перитонит или другие осложнения, необходима открытая операция, которая позволить адекватно санировать брюшную полость.

При формировании периаппендикулярного абсцесса (когда инфекция распространяется за пределы отростка, но гнойные массы ограничиваются соединительнотканной капсулой и не разливаются по всей брюшной полости) возможно применение дренирования гнойника специальной трубкой с параллельным назначением антибиотикотерапии. Аппендэктомия в таком случае проводится через несколько недель на фоне максимально возможного купирования воспалительного процесса.

Полное выздоровления после аппендэктомии обычно происходит через несколько недель, но в случае развития осложнений процесс восстановления может растянуться на достаточно долгое время.

Для ускорения реабилитации после перенесенного хирургического вмешательства необходимо ограничивать физическую активность (3–5 дней после лапароскопии и 10–14 дней после классической операции), носить послеоперационный бандаж для поддержания брюшной стенки, избегать переутомления и стрессовых ситуаций. Сроки возвращения к физическому труду и занятиям спортом необходимо обсудить с доктором, поскольку перегрузки в послеоперационном периоде могут привести не только к замедлению процессов заживления, а и к нарушению целостности не до конца сформированного рубца.

Последствия аппендицита

При несвоевременном обращении за медицинской помощью и попытках самолечения резко возрастает риск развития тяжелых осложнений. При прогрессировании деструкции аппендикса его стенки значительно истончаются, последствиями их разрыва (перфорации) становится растекание инфицированных масс по брюшной полости с формированием выраженной воспалительной реакции и интоксикации с развитием перитонита. При распространении инфекционного процесса на окружающие ткани без нарушения целостности отростка возможно формирование периаппендикулярного инфильтрата (опухолеобразный конгломерат, образованный апендиксом, брыжейкой и фибринозными спайками), который со временем при отсутствии адекватного лечения может превратиться в периаппендикулярный абсцесс. Еще одним очень тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит портальной системы.

Значительное нагноение, ослабление иммунной системы и отсутствие своевременного лечения аппендицита, осложнения перфорацией, абсцессом, перитонитом или гнойным пилефлебитом могут спровоцировать развитие сепсиса, что является состоянием, угрожающим жизни.

Среди основных осложнений в раннем послеоперационном периоде выделяют несостоятельность (расхождение) швов и возникновение вторичного внутрибрюшного кровотечения. В позднем послеоперационном периоде может возникнуть спаечная болезнь (особенно после открытых оперативных вмешательств) — формирование в брюшной полости множественных соединительнотканных спаек, которые могут привести к кишечной непроходимости.