Ожиріння у дітей

Ожиріння сміливо можна назвати епідемією XXI століття. Згідно з останніми статистичними даними, більше 30% усього населення світу страждають від надлишкової маси тіла. Найбільш гостро ця проблема стоїть в економічно розвинених країнах: США, Канаді, Німеччині, де ожиріння фіксується практично у кожного другого жителя.

Проблема дитячого ожиріння останнім часом вийшла на новий рівень: за останні 20 років кількість дітей з надмірною масою тіла зросла у 2–3 рази. Експерти стверджують, що стрімкий науково-технічний розвиток і автоматизація призведуть до підвищення цього показника ще в кілька разів.

Ожиріння в дитячому віці має виражену тенденцію до прогресування: у 60% випадків надмірна маса тіла у дитини чи підлітка в майбутньому трансформується у тяжкі соматичні захворювання (цукровий діабет 2–го типу, артеріальна гіпертензія, атеросклероз, артроз, метаболічні та ендокринологічні порушення, жовчнокам'яна хвороба, онкологічна патологія, серцево–судинні ускладнення, безпліддя та ін.). Слід підкреслити, що зниження маси тіла хоча б на 10% від початкового рівня дозволяє істотно знизити ризик деяких захворювань на 9–40% і рівень загальної смертності на 20%. Оскільки 60% усіх випадків дорослого ожиріння починаються ще в дитинстві, то проблему надмірної ваги слід розглядати з боку педіатрії.

Ожиріння — це хронічне поліетіологічне захворювання, яке характеризується надмірним відкладенням жирової тканини в різних ділянках тіла людини і призводить до метаболічних, нейрорегуляторних порушень і розвитку соматичних наслідків. Важливо відзначити, що при ожирінні зростає товщина не лише підшкірно-жирової клітківки. Це захворювання супроводжується збільшенням кількості жирового шару навколо внутрішніх органів.

Слід розрізняти два терміни: «надлишкова маса тіла» і «ожиріння». У першому випадку ІМТ (індекс маси тіла) не перевищує 95 перцентиля. За ожиріння цей показник становить понад 95 перцентиля.

Причини виникнення ожиріння

Ожиріння — це багатофакторне захворювання, яке виникає в результаті неправильного способу життя, генетичної схильності або ж є проявом тяжкої вродженої патології. Усі причини ожиріння можна розділити на кілька груп:

1. Поведінкові чинники:

• переїдання (перегодовування);
• переважання в раціоні швидких вуглеводів (борошняних і кондитерських виробів);
• відсутність або недостатність фізичних навантажень;
• перенесене психоемоційне потрясіння.

2. Родинні чинники (якщо у батьків є проблеми із зайвою вагою, то велика ймовірність аналогічного стану в дитини).

3. Ожиріння як вторинний прояв іншого захворювання:

• ендокринологічної патології (гіпотиреозу, адипозо–генітальної дистрофії, хвороби Іценко-Кушинга та ін.);
• пухлини головного мозку (зокрема, пухлини гіпофізу);
• ураження центральної нервової системи (енцефаліту, черепно–мозкової травми).

Структурною одиницею жирової тканини є адипоцит. У дитячому віці відбувається активне розмноження жирових клітин (за рахунок гіперплазії), а після досягнення пубертатного віку – їх збільшення (гіпертрофія). В адипоцитах міститься велика кількість тригліцеридів, які є джерелом енергії для організму. Крім того, жирова тканина захищає внутрішні органи від механічного пошкодження, бере участь у терморегуляції, накопичує вітаміни групи А, Е, К і Д. В адипоцитах безперервно відбуваються ферментативні реакції утворення та розщеплення ліпідів, метаболізм жирних кислот і тригліцеридів. У здоровому організмі утримується баланс між синтезом і розпадом ліпідів. За надмірного накопичення підшкірного та вісцерального жиру підвищується рівень адипокінів, які перебудовують обмін речовин дитини та призводять до поліорганної дисфункції.

Види ожиріння ожиріння

Існує багато класифікацій ожиріння, які ґрунтуються на етіології, патогенезі, клінічному перебігу захворювання.

Етіологічна класифікація ожиріння:

1. Первинні форми ожиріння:

• аліментарне ожиріння – розвивається в результаті порушення «поведінки харчування» (переїдання, велика кількість борошняних, кондитерських виробів, напівфабрикатів у раціоні), діагностується в основному в дітей шкільного віку;
• конституційно–екзогенне ожиріння діагностується у 90% усіх хворих. Перші ознаки патології з'являються вже на першому році життя дитини. Характерне повільне прогресування з періодичним зниженням маси тіла в літній період.
• гіпоталамічне ожиріння пубертатного віку виникає в результаті порушення роботи гіпоталамуса та нейрогуморальної регуляції обміну речовин. Ця форма ожиріння маніфестує у підлітків. На тлі гормонального дисбалансу (гіперпродукція АКТГ, СТГ, ТТГ), окрім ожиріння, розвиваються інші патологічні зміни: порушення статевого дозрівання, поява стрий, вегетативних і психоемоційних розладів.

2. Вторинні форми ожиріння:

• гіпоталамічне, або диенцефальне ожиріння виникає при порушенні функції гіпоталамуса. Пошкодження цієї зони може настати при інфекційних захворюваннях, травмах, порушенні кровопостачання середнього мозку. Цей варіант захворювання швидко прогресує, супроводжується вогнищевими та загальномозковими симптомами. Часто виникає дисфункція залоз із відповідною симптоматикою.
• ендокринне ожиріння розвивається на тлі гормональної дисфункції (гіпотиреозу, інсуліноми, гіперпролактинемії та ін.). У цьому випадку надмірна маса тіла – це симптом основного захворювання;
• ятрогенне ожиріння виникає в результаті лікування іншої соматичної патології (тривалий постільний режим, застосування глюкокортикостероїдів та інших препаратів);
• моногенне ожиріння – специфічний вид захворювання, що детермінований мутацією гена лептину та інших адипокінів. За такої ситуації дитина блискавично набирає вагу і досягає 4 ступеня ожиріння.

Ожиріння може бути таким, що швидко прогресує, таким, що повільно прогресує, стабільним і таким, що регресує.

За переважним розташуванням надлишкової підшкірної клітківки виділяють такі типи ожиріння:

• рівномірне ожиріння;
• абдомінальне, або вісцеральне ожиріння: збільшення обсягу живота при нормальних розмірах кінцівок;
• гіноїдне ожиріння – відкладення підшкірної жирової клітківки за жіночим типом (стегна, сідниці);
• андроїдне ожиріння – відкладення підшкірної жирової клітковини за чоловічим типом (плечі, живіт).

Симптоми ожиріння

Основний симптом ожиріння — це значне підвищення маси тіла за рахунок жирової тканини. Ожиріння в більшості випадків є симптомом іншого захворювання. Тому клінічні прояви дуже варіабельні та залежать від типу патології. За 1–2 ступеня ожиріння діти можуть почувати себе задовільно.

Для первинного ожиріння характерні такі симптоми:

• надмірне потовиділення;
• задишка під час фізичного навантаження;
• підвищення тиску;
• головний біль;
• підвищення апетиту.

Симптоми вторинного ожиріння індивідуальні. Окрім звичайних симптомів ожиріння, приєднуються специфічні ознаки:

• за гіпоталамічного ожиріння – неврологічна симптоматика (енурез, судоми, порушення слуху, затримка розумового розвитку), порушення терморегуляції, закреп або діарея, артеріальна гіпертензія, сонливість та ін .;
• за ендокринологічного ожиріння – порушення статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток, поява стрий, розтяжок на шкірі, затримка психофізичного розвитку дитини та ін.

Ожиріння у дітей асоційоване зі зниженням резистентності до інсуліну, артеріальною гіпертонією та гіперхолестеринемією. Усі ці патологічні компоненти посилюють один одного і призводять до тяжких клінічних варіантів ожиріння.

Діагностика ожиріння

Діагностика ожиріння охоплює комплекс фізикальних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, які спрямовані на визначення типу, ступеня ожиріння та етіологічного чинника, який спровокував цей стан у дитини. Під час первинного звернення батьків і дитини з ожирінням до лікаря обстеження починається з аналізу скарг і анамнезу пацієнта. Надлишкова маса тіла у кровних родичів вказує на конституційне ожиріння, яке коригують за допомогою збалансованого харчування та фізичної активності. Лікар також з'ясовує особливості харчування дитини з народження і до моменту огляду, характер апетиту та наявність додаткових скарг (головний біль, сонливість, дратівливість, набряки та ін.).

Під час фізикального обстеження дитини в першу чергу обчислюють індекс маси тіла (ІМТ), який розраховують шляхом ділення маси тіла дитини (в кг) на зріст у квадраті (м2). Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нормальний показник ІМТ становить 20–25кг/м2. У разі надлишкової маси тіла ІМТ відповідає 25–30кг/м2, у разі ожиріння – вище 30,1кг/м2. Для більш об'єктивної оцінки ІМТ у педіатрії користуються перцентильними таблицями, які дозволяють аналізувати рівень ІМТ залежно від віку та статі дитини.

ІМТ — це орієнтовний показник, який дає інформацію про наявність чи відсутність ожиріння. Щоб оцінити розподіл жирової тканини по тілу дитини, цього методу недостатньо.

Товщина жирової складки — це простий спосіб вимірювання підшкірної жирової клітківки на різних ділянках тіла. Використовується в разі масового обстеження дітей, оскільки не вимагає спеціальних навичок і застосування додаткового обладнання.

Антропометричні вимірювання дозволяють визначити тип ожиріння (абдомінальний, андроїдний, гіноїдний або рівномірний). Для цього вимірюють окружність талії (ОТ), стегон (ОС) і співвідношення між цими показниками (ОТ/ОС). У разі збільшення рівня ОТ/ОС вище 0,9 у чоловіків і 0,85 у жінок говорять про абдомінальне ожиріння.

Велика проблема фізикального огляду дітей з ожирінням — це відсутність стандартизованих шкал для оцінки отриманих вимірювань тіла. Усі наявні таблиці та схеми дають лише приблизне уявлення про цю проблему.

Ожиріння асоційоване з безліччю захворювань, які можуть призвести до більш серйозних наслідків. З метою оцінки обміну речовин і стану внутрішніх органів застосовують такі методи діагностики:

1. Лабораторні дослідження:

• ліпідограма;
• біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових проб, загального білка та його фракцій;
• вимір глюкози й інсуліну крові;
• тест толерантності до глюкози;
• гормональні аналізи для оцінки функції щитовидної залози (Т3, Т4, ТТГ), гіпоталамо-гіпофізарної системи (СТГ, АКТГ, пролактину);
• вимір рівня кортизолу крові та сечі.

2. Інструментальні методи дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу;
• УЗД щитовидної залози;
• КТ, МРТ (в основному використовують для виключення патології гіпоталамо–гіпофізарної області та іншої патології ЦНС);
• ЕКГ, ЕхоКГ.

Методи лікування ожиріння

Перед початком терапії ожиріння важливо достовірно визначити першопричину, яка спровокувала надмірне накопичення жирової тканини. У разі вторинного ожиріння призначається індивідуальна програма лікування, яка може містити різні методи медикаментозної або хірургічної корекції.

Принципи лікування дитячого ожиріння:

• корекція харчової поведінки та способу життя;
• поступове зниження маси тіла;
• створення мотивації та мети для дитини;
• заохочення кожного досягнення.

Першим етапом відновлення нормальної маси тіла є дієтотерапія. Класичний варіант корекції харчування дитини з ожирінням передбачає гіпокалорійну дієту зі збалансованим вмістом жирів, білків, вуглеводів, вітамінів і мінералів. У раціоні дитини істотно обмежують кількість простих вуглеводів (борошняні та кондитерські вироби, цукор) і жирів тваринного походження. Енергетичну потребу розраховують на ідеальну масу тіла, збільшують витрати енергії за рахунок фізичної активності, а кількість прийомів їжі збільшують (5–6 разів на добу) – 3 основних і 2–3 додаткових прийоми. Порції повинні бути маленькими і містити всі необхідні поживні речовини, які потрібні організму, що росте. Для збільшення ефективності низькокалорійного харчування дієтологи практикують призначення дієти з урахуванням глікемічного індексу. Розподіл страв за цим показником дозволяє істотно знизити навантаження на інсулярний апарат і поліпшити прогнози лікування.

На сьогодні існує безліч дієтичних рекомендацій, модифікованих дієт, які характеризуються високою ефективністю та дозволяють домогтися грандіозних результатів. Багато батьків забувають про основне правило: дієта дитини з ожирінням повинна бути суворо індивідуальною та призначатися досвідченим фахівцем. Стандартні дієтичні схеми можуть не лише не допомогти, але навіть нашкодити дитині.

Активний спосіб життя — це важлива складова лікувальної програми при дитячому ожирінні. Збільшення енергетичних витрат за рахунок дозованого фізичного навантаження дозволяє знизити кількість депонованого жиру, відновити баланс між синтезом і гідролізом ліпідів, зміцнити серцево-судинну систему.

Медикаментозне лікування ожиріння в педіатрії дуже обмежене і призначається тільки за наявності ендокринної причини. Хірургічне лікування ожиріння у дітей може проводитися тільки в разі діагностованої гормон-продукуючої пухлини мозку. Операції з приводу видалення зайвої жирової тканини у дітей заборонені.

Наслідки ожиріння

Ускладнення ожиріння у дітей:

• цукровий діабет 2-го типу;
• артеріальна гіпертензія;
• атеросклероз;
• хронічний закреп;
• ожиріння печінки (жировий гепатоз);
• панкреатит;
• жовчнокам'яна хвороба;
• геморой;
• ішемічна хвороба серця;
• синдром апное, хропіння;
• деформація скелета (в результаті надмірного навантаження на опорно–руховий апарат);
• остеохондроз;
• психологічні розлади;
• у майбутньому – порушення репродуктивної функції, безпліддя;
• підвищення ризику онкологічних захворювань.