Сахарный диабет у детей и подростков

Сахарный диабет — это прогрессирующее хроническое эндокринное заболевание, при котором человеческий организм не способен усваивать углеводы, полученные с продуктами питания. При этом нарушается не только обмен веществ, но и поражаются другие жизненно важные органы и системы, что приводит к их дисфункции. Сахарный диабет развивается при «поломке любого звена непрерывной цепи преобразования» глюкозы: дефиците инсулина (гормона, который синтезируется бета – клетками поджелудочной железы), синтезе «неправильного» инсулина, резистентности рецепторов органов-мишеней к инсулину.

Учитывая патогенез данного заболевания, в мире принята единая классификация сахарного диабета:

  • Сахарный диабет 1-го типа – связан с массовой деструкцией гормонпродуцирующих клеток поджелудочной железы (pancreas) и формированием абсолютной инсулиновой недостаточности. Другое название-инсулинозависимый диабет;
  • Сахарный диабет 2-го типа – развивается при нормальном или незначительном изменении уровня инсулина в крови на фоне резистентности рецепторов органов-мишеней к этому полипептидному гормону;
  • Специфические типы сахарного диабета, связанные с инфекционными заболеваниями, генетическими дефектами, аутоиммунными процессами, другими патологическими болезнями поджелудочной железы, приемом некоторых фармакологических препаратов и веществ. К данному типу относятся также эндокринные и врожденные заболевания, которые приводят к вторичному образованию сахарного диабета.
  • Гестационный диабет, или сахарный диабет беременных, который имеет весомое отличие от всех предыдущих форм – это транзиторное течение.
  • Для детей и подростков наиболее актуальным является сахарный диабет 1-го типа, составляющий более 90% случаев данного заболевания. Он может проявиться в любом возрасте ребенка, но пик манифестации припадает на два «критических» периода: 5-6 и 11-13 лет. Однако существуют прецеденты формирования у детей сахарного диабета 2-ого типа. Инсулиновая резистентность в таких случаях чаще диагностируется у представителей африканской и азиатской расы, мексиканцев, североамериканцев.

    Причины возникновения сахарного диабета у детей

    На сегодняшний день ученые детально изучили все нюансы патогенеза сахарного диабета, но установить конкретные причины данного недуга им не удалось. Ведущими экспертами диабетологии озвучено перечень факторов, которые могут спровоцировать сахарный диабет 1-го типа:

    • Инфекционные триггеры: вирусы краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, гепатита, энтеровирусы. Все они способны запустить каскад аутоиммунных процессов, которые приводят к массовому разрушению бета-клеток pancreas и абсолютной недостаточности инсулина.
    • Наследственная предрасположенность. При наличии факта сахарного диабета у одного из родственников существенно повышается риск возникновения данной патологии в следующих поколениях. Кроме того, носительство некоторых генов ассоциировано с возникновением сахарного диабета (ген HLA);
    • Химические вещества, которые способны спровоцировать гибель инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы. Отдельным пунктом следует выделить перинатальные факторы риска диабета у детей. К ним относятся: краснуха у матери, несовместимость групп крови матери и ребенка, ранняя или поздняя беременность, преэклампсия или патологические роды, большая масса плода при рождении.

    Сахарный диабет 1-го типа делят на два основных варианта:

    • Аутоиммунный сахарных диабет – возникает в процессе образования аутоантител к эндокринным ß-клеткам pancreas под влиянием триггерных факторов.
    • Идиопатический сахарный диабет, для которого не удалось установить конкретную причину и механизм патологических изменений.

    Патогенез сахарного диабета у детей

    Поджелудочная железа — это орган внутренней и внешней секреции, который поддерживает нормальный обмен веществ и способствует пищеварению. В данной железе содержатся специфические гормон-активные клетки – бета-клетки островков Лангерганса. Они отвечают за синтез полипептидного гормона инсулина, с помощью которого регулируется углеводный, липидный, белковый обмен. Инсулин обеспечивает: утилизацию глюкозы, амино- и жирных кислот, синтез гликогена, жиров и белков, ингибирует глюконеогенез.

    В результате разрушения панкреатических островковых клеток антителами, возникает абсолютная инсулиновая недостаточность (для этого процент погибших ß-клеток должен превышать 90%), которая приводит к стойкому повышению уровня глюкозы крови (гипергликемии) и мочи (глюкозурия).

    Глюкоза – это основной источник энергии для большинства клеток человеческого организма. Недостаточность инсулина «блокирует» поступление глюкозы из крови в клетки, что завершается их истощением и некрозом. Поэтому, сахарный диабет характеризуется поражением практически всех органов, что сопровождается довольно яркой и разнообразной клинической картиной. Сахарный диабет часто называют болезнью «углеводного голодания клеток в условиях переизбытка углеводов (глюкозы, сахарозы, фруктозы, крахмала) в крови».

    Симптомы сахарного диабета у детей

    Сахарный диабет 1- ого типа у детей протекает в несколько стадий:

    • преклиническая стадия;
    • дебют заболевания;
    • транзиторная ремиссия, или стадия «медового месяца»;
    • хронизация заболевания с формированием зависимости от инсулинотерапии.

    Преклиническую стадию инсулинозависимого сахарного диабета врачи зачастую пропускают, поскольку единственным подтверждением патологии является выявление специфических аутоиммунных и генетических маркеров. Данные анализы показаны детям с наличием факторов риска к развитию сахарного диабета. Преклиническая стадия может длиться несколько лет, пока определенный триггер не запускает аутоиммунный механизм гибели клеток поджелудочной железы.

    Дебют сахарного диабета 1-ого типа у детей можно разделить на два варианта:

    • Возникновение симптомов, которые не требуют неотложной коррекции. К ним относятся: быстрое снижение массы тела, полидипсия (жажда), полиурия (учащенное мочеотделение), энурез, рвота, кандидоз влагалища у девочек, кожные заболевания (нейродермит, фурункулез, витилиго, склеродермия, липодистрофия), снижение когнитивных функций.
    • Жизненно угрожающие симптомы, которые требуют неотложной медицинской помощи. К данной категории дебюта относят кетоацидоз, лактатацидоз, гиперосмолярная кома.

    Кетоацидоз — это тяжелое и неотложное состояние, которое возникает на фоне повышенного уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Как показывает клинический опыт, именно в этом состоянии впервые выставляют большинство диагнозов инсулинозависимого диабета.

    Симптомы кетоацидоза:

    • выраженная дегидратация ребенка (сухость кожи и слизистых оболочек, зуд, снижение тургора и эластичности кожи, учащение пульса и снижение артериального давления);
    • снижение массы тела за счет дегидратации;
    • полиурия;
    • гипервентиляция – частые и поверхностные вдохи-выдохи (дыхание Куссмауля);
    • запах ацетона при выдохе;
    • рвота;
    • гиповолемический шок – критическое снижение артериального давлени;
    • расстройства сознания: оглушение, сопор, кома.
    • После назначения индивидуальной схемы инсулинотерапии, у детей часто наступает «транзиторная ремиссия», или, как её называют, «медовый месяц». В этот период потребность в инсулине снижается, а уровень глюкозы крови находится в границах нормы даже при изменениях в режиме физических нагрузок и питания. Важно понимать, что «медовый месяц» – это только кратковременное улучшение состояния ребенка, а не полное его выздоровление, и родителям следует быть максимально внимательным, поскольку пожизненная зависимость от инсулина – это следующая стадия сахарного диабета. Ежедневная инъекция инсулина для таких больных становится способом выживания, и любая погрешность в схеме лечения или диете может привести к серьезным осложнениям.

      Длительное течение сахарного диабета приводит к поражению органов-мишеней: сосудов, нервов, сетчатки глаза, почек и других органов. Это проявляется:

      • Диабетической ангиопатией – поражением сосудов, приводящим к нарушению трофики мягких тканей.
      • Диабетической ретинопатией – патологией глазной сетчатки, которая влечет за собой прогрессирующее снижение зрения;
      • Диабетической нейропатией – поражением периферических нервов, которое проявляется неприятным ощущением покалывания, снижением чувствительности в конечностях.
      • Диабетической нефропатией – нарушением функции почек с формированием хронической почечной недостаточности.
      • Все эти осложнения сахарного диабета можно избежать или замедлить их прогрессирование. Для этого нужно соблюдать все рекомендации врача, максимально модифицировать свой образ жизни и строго соблюдать схему инсулинотерапии.

        Диагностика сахарного диабета у детей

        Основной показатель, свидетельствующий о нарушении углеводного обмена – это уровень глюкозы крови, который в норме составляет 3,3-5,5 ммоль/л. Данный анализ нужно проводить натощак (через 8 часом после приема пищи). Так как детям довольно сложно выполнить данное условие, для этой категории пациентов применяют случайное измерение глюкозы крови. В спорных случаях используют дополнительный анализ – тест толерантности к глюкозе. Он предусматривает измерение уровня глюкозы в крови через 2 часа после углеводной нагрузки (пероральный прием 75 г глюкозы).

        Для детей важным экспресс-методом диагностики является определение глюкозурии и кетонурии с помощью индикаторных лент, которые показывают наличие данных веществ в моче.

        Измерение уровня глюкозы крови и мочи позволяет только подтвердить или опровергнуть диагноз. Для получения более детальной информации о состоянии больного проводятся следующие исследования:

        • определение уровня инсулина крови, гликозилированного гемоглобина и С-пептида (позволяют установить стадию компенсации сахарного диабета);
        • анализ крови на генетические и аутоиммунные маркеры;
        • проведение стандартных клинико-лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи;
        • консультация узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, хирурга для диагностики поражения органов-мишеней.

        Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1-ого и 2-ого типа у детей

        Дебют сахарного диабета 1-ого типа у детей наступает в возрасте от 6 месяцев до раннего юношества. Чаще всего начало заболевания острое, с яркой клинической картиной. Сахарный диабет этого типа ассоциирован с синтезом кетоновых тел в крови и частым наступлением кетоацидоза, снижением массы тела в дебюте заболевания. Поскольку причиной сахарного диабета 1-го типа является абсолютный дефицит инсулина, то единственный эффективный метод коррекции данного состояния – заместительная терапия инсулином.

        Встречаемость сахарного диабета 2-ого типа у детей не превышает 10%. В их число в основном входят афроамериканцы, азиаты, мексиканцы. Дебют заболевания припадает на подростковый период. Течение патологии чаще постепенное, но тяжесть заболевания варьирует от легкого до крайне тяжелого состояния. У таких пациентов часто выявляют избыточную массу тела и черный акантоз. Следует отметить, что генетическая предрасположенность к сахарному диабету 2-го типа имеет большее значение, чем для диабета 1-го типа. Поддержание адекватного уровня глюкозы крови можно достичь с помощью пероральных сахароснижающих препаратов.

        Лечение сахарного диабета у детей

        Сахарный диабет — это хроническое заболевание, которое требует непрерывного лечения. Поскольку сахарный диабет 1-го типа возникает из-за недостатка инсулина в крови, пока единственным методом коррекции болезни является заместительная терапия его синтетическим аналогом. Но кроме медикаментозного лечения, в схему лечения детей и подростков с сахарным диабетом включено:

        • Диетотерапия. Соблюдение правильного режима питания должно стать привычкой для каждого больного. Модификация приема пищи состоит из двух компонентов: изменение соотношения белков, жиров и углеводов в рационе и создание корректного графика приема пищи. Для обеспечения организма ребенка достаточным количеством энергии для адекватного роста и развития, состав углеводов в дневном рационе не должен превышать 50-65%, жиров – 30-35%, а белков – 10-15%. Допустимым является умеренный прием сахарозы до 10% и соли до 6 г в день. Количество приемов пищи зависит от интенсивности физических нагрузок. Следует выделять три основных и два дополнительных приема пищи. Все употребляемые продукты должны соответствовать энергетическим потребностям ребенка, быть максимально витаминизированными. Кроме того, любые погрешности в диете должны корректироваться изменениями дозы инсулина, поскольку переедание может спровоцировать приступ гипергликемии, а недоедание – гипогликемии.
        • Дозированные физические нагрузки позволяют сбалансировать энергетический обмен, откорректировать индекс массы тела и поддерживать тело в хорошей форме. Для этого вполне достаточно 2,5 часа в неделю.
        • Вся употребляемая пища больными сахарным диабетом переводится в хлебные единицы (ХЕ). Одна ХЕ равна 12 г углеводов, что условно соответствует 60 г белого хлеба. В зависимости от режима дня, дозволенное количество употребления пищи колеблется от 12 до 27 ХЕ. Норму для каждого конкретного ребенка может определить исключительно врач, опираясь на данные исследований и собранный анамнез.

          Инсулинотерапия — это метод заместительной терапии, который позволяет искусственным путем поддерживать «физиологический» уровень инсулина в крови. На сегодняшний день существует большое количество препаратов инсулина: короткого, ультракороткого действия, препараты со средним и длительным действием, комбинированные лекарственные средства. Все они применяются в лечении ребенка.

          Дневная доза инсулина зависит от режима питания, физических нагрузок, возраста, массы тела, стадии и тяжести болезни, наличия другого заболевания. Родители должны четко понимать, что изменение этих параметров должно сопровождаться визитом к врачу и изменением дозы инсулина.