Холестаз вагітних (ХВ) — синдром, що характеризується застоєм жовчі в жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах жінки під час вагітності, що проявляється шкірним свербінням та жовтяницею. Зазвичай цей синдром повністю регресує після пологів.
Зміст:
Види холестаза вагітних
Холестаз вагітних розділяють залежно від локалізації порушення відтоку жовчі на позапечінковий і внутрішньопечінковий. Також можливі жовтушні та безжовтушні форми перебігу цього захворювання.
Причини виникнення холестаза вагітних
Частота ХВ обумовлена етнічними та географічними особливостями: на території Латинської Америки він трапляється частіше, ніж у представниць Скандинавських країн. У Європі поширеність цієї патології становить 1–2% від усіх вагітних. Окрім того, холестаз — це синдром, імовірність виникнення якого у жінки підвищується, якщо хтось із її родичів по жіночій лінії переніс цю патологію, тобто можна говорити про генетичну схильність до холестазу вагітних.
Причиною виникнення позапечінкового холестазу є механічне здавлення жовчного міхура (цьому сприяє багатоплідна вагітність, а також деформація жовчного міхура: вигини/перегини і т.ін.). Внаслідок цього виникає порушення відтоку жовчі та всмоктування жовчних пігментів у кров.
Внутрішньопечінковий холестаз (ідіопатична жовтяниця вагітних) — це доброякісне захворювання, що виникає в процесі вагітності, основними проявами якого є свербіж шкіри та/або жовтяниця. Цей стан є однією з найбільш поширених патологій у вагітних.Зазвичай він проявляється у ІІІ триместрі вагітності, в 20–30% випадків — у II триместрі, в дуже рідкісних випадках з 6 тижні вагітності. Через 1—3 тижні після пологів симптоми зазвичай регресують.
Причина внутрішньопечінкового холестазу — генетично обумовлена підвищена чутливість до естрогенів. Вагітність у цьому випадку відіграє роль тригера: зміни гормонального фону жінки провокують порушення жовчоутворення та жовчовиділення. З огляду на спадковий характер захворювання, під час наступних вагітностей симптоми, зазвичай, будуть поновлюватися.
Симптоми холестаза вагітних
Для позапечінкового холестазу характерні тяжкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, певне освітлення калу, потемніння сечі. Можлива поява жовтяниці. Також спостерігаються закрепи, що може бути пов'язано зі здавленням кишечника.
Прояви внутрішньопечінкового холестазу різноманітніші. Легка форма проявляється шкірним свербінням, частіше в нічний час. При цьому зміни на шкірі не визначаються. Іноді це буває єдиним симптомом. Найчастіше через 1–2 тижні приєднується пожовтіння шкірних покривів. Можливе потемніння сечі, зрідка — освітлення калу.
За більш тяжких форм внутрішньопечінкового холестазу вагітних можуть приєднуватися порушення травлення: нудота, відчуття переповнення шлунка, тяжкість після їжі, зниження апетиту. Можлива поява тупого болю в правому підребер'ї, іноді блювоти. Хворі стають млявими, загальмованими, апатичними. Крайній прояв — печінкова енцефалопатія. На шкірі можна виявити сліди розчісів.
За тривалого існування захворювання з'являються такі прояви, як схуднення, зменшення маси тіла, а також симптоми дефіциту вітамінів Д (болі в кістках, підвищена їх ламкість), Е (загальна слабкість, слабкість у м'язах), К (поява на шкірі дрібної геморагічної висипки), А (порушення зору в сутінках, сухість шкіри та слизових).
Діагностика холестаза вагітних
Оскільки під час виношування дитини значно зростає навантаження на печінку жінки, навіть за фізіологічного перебігу вагітності можна виявити зміни в показниках лабораторних досліджень за відсутності клінічних проявів. Тому лікарю необхідно орієнтуватися не тільки на дані аналізів, а й на загальну клінічну картину.
Окрім даних анамнезу, вивчення скарг і огляду хворих, для діагностики холестазу вагітних використовують лабораторні та інструментальні методи. Необхідними лабораторними показниками для оцінки є: загальний аналіз крові, печінкові проби (фракції білірубіну, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептідаза), рівень жовчних кислот у крові, холестерин крові, коагулограма.
Ультразвукова діагностика дає можливість підтвердити діагноз або виявити інші супутні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів. У складних випадках, а також у випадках тяжкої поєднаної патології можливе проведення біопсії печінки. МРТ-діагностика не використовується.
Диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями, як гострий вірусний гепатит, гостра жирова дистрофія печінки вагітних, пізній гестоз. З огляду на можливі ускладнення для плода, проводиться динамічне спостереження за його станом, за наявності ознак гіпоксії плода вирішується питання про екстрені пологи.
Методи лікування холестаза вагітних
Для лікування цього захворювання застосовуються медикаментозні та немедикаментозні методи терапії. Найважливішим із немедикаментозних методів є дієтотерапія. Пацієнткам призначають раціональне харчування з обмеженням кількості жирів і збільшеним споживанням білка. Доцільним є включення в раціон продуктів, багатих на ліпотропні ферменти (сир, гречана та вівсяна каші), вітаміни групи В, фолієву кислоту.
Медикаментозна терапія призначається лікарем індивідуально з урахуванням тяжкості стану пацієнтки та особливостей перебігу патології.
Наслідки холестаза вагітних
Незважаючи на те, що захворювання є доброякісним, відсутність лікування може призвести до сумних наслідків. Для матері тяжкі форми внутрішньопечінкового холестазу і пов'язані з ними порушення синтезу вітаміну К можуть стати причиною важких післяпологових кровотеч, також підвищується ризик виникнення запальних післяпологових захворювань.
Внутрішньопечінковий холестаз вкрай несприятливо впливає і на дитину. Погіршується плацентарний кровотік, внаслідок чого плід недоотримує поживні речовини. Висока концентрація жовчних кислот у крові матері може спровокувати наступ передчасних пологів, гіпоксію плода, респіраторний дистрес-синдром, порушення серцевого ритму в новонароджених, наявність меконіальних навколоплідних вод. У важких випадках можлива внутрішньоутробна загибель плода.
Серед віддалених наслідків для матері варто згадати про підвищений ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби, холециститу, неалкогольного гепатиту і цирозу печінки, неалкогольного панкреатиту.
Вагітні з діагнозом «холестаз» спостерігаються у терапевта й акушера-гінеколога з метою динамічного контролю та проведення адекватного лікування, а також запобігання ускладнень. Варто врахувати, що якщо холестаз під час вагітності виник хоча б один раз, у майбутніх вагітностях він буде присутній у 90% випадків.