Гемофілія — це рідкісна вроджена патологія, обумовлена порушенням нормального згортання крові. У дітей з цим захворюванням часто виникають спонтанні й індуковані кровотечі, які погано зупиняються і можуть спровокувати розвиток тяжких ускладнень (крововилив у головний мозок, черевну порожнину, суглоби). Поширеність цієї патології становить 1:5000–10000. Хворіють виключно хлопчики, а дівчатка можуть бути тільки носіями дефектного гена.
Гемостаз (рідкий стан крові та здатність до фізіологічної зупинки кровотечі у разі пошкодження судин) в організмі людини забезпечують три системи: судинно-тромбоцитарна, згортальна та фібринолітична. У разі пошкодження судини запускається каскад «захисних механізмів», які запобігають розвитку крововтрати. Перший етап — це агрегація білих клітин крові та тромбування пошкодженої судини. Після цього активуються плазмові фактори згортання крові, які по черзі запускають реакції для формування фібринового згустку. Ці процеси створюють умови для регенерації пошкодженої судини та відновлення її функції. Фібринолітична система розчиняє утворений тромб для реканалізації судини після її «реконструкції».
Усього існує 13 плазмових і 22 тромбоцитарних фактори згортання крові. Всі вони беруть участь у збереженні гемостазу і забезпечують фізіологічну зупинку кровотечі у разі пошкодження судин. За відсутності або нестачі хоча б одного фактора порушується робота цілої системи. У цьому і полягає сутність цього захворювання. В результаті дефіциту VIII (за гемофілії А), IX (за гемофілії В) або XI (за гемофілії С) плазмового фактора згортання крові організм дитини стає вразливим до кровотеч, і будь-яке пошкодження судини може стати причиною масивної крововтрати або життєво загрозливого стану (внутрішньої кровотечі, крововиливу в мозок).
Зазначена коагулопатія є причиною ранньої інвалідизації дітей. Часті крововиливи в суглоби та м'язи призводять до незворотних структурних змін в органах і порушення рухливості опорно-рухового апарату.
Зміст:
Причини виникнення гемофілії
Гемофілія — це генетично детерміноване захворювання, яке розвивається у разі пошкодження гена в Х-хромосомі (за типу А і В) або мутації в соматичній хромосомі (за типу С). Більше ніж у 80% усіх хворих діагностується гемофілія типу А, у 12% — типу В. Інші пацієнти хворіють на гемофілію С, яку більшість вчених відносить до іншої групи коагулопатій.
Для гемофілії А і В характерний Х-зчеплений рецесивний тип спадкування. Виникає питання: чому до цього захворювання схильні тільки хлопчики? Статеві хромосоми (гоносоми) у чоловічої статі представлені XY, а у жіночої — ХХ. Рецесивна мутація в гоносомі фенотипово проявляється за наявності однієї Х-хромосоми, оскільки «здоровий» ген в іншій Х-хромосомі пригнічує аналогічний дефектний ген. Отже, дівчатка з мутаційним геном є тільки його носіями, і можуть передавати інформацію про захворювання з покоління в покоління, при цьому залишатися здоровими. А хлопчики з дефектною Х-хромосомою завжди будуть хворіти на гемофілію.
Рецесивне Х-зчеплене успадкування гемофілії пояснює такі факти:
- у хворого батька та здорової матері всі діти народжуються здоровими, але 100% дівчаток — це носії гена гемофілії;
- у здорового батька та матері — носія гена гемофілії ризик народження хворого хлопчика і дівчинки — носія мутаційного гена становить 50%;
- гемофілія у дівчинки може проявитися за умови спадкування двох дефектних Х-хромосом від хворого батька та матері-носія.
Причиною гемофілії С є рецесивна мутація соматичної хромосоми (аутосоми), тому на цю коагулопатію можуть хворіти і хлопчики й дівчатка. У рідкісних випадках гемофілія виникає без обтяженого сімейного анамнезу. Це свідчить про виникнення нової мутації (de novo).
Види гемофілії
Причиною цієї хвороби є дефіцит плазмового фактора згортання крові, який забезпечує збереження гемостазу.
Виділяють такі типи цієї коагулопатії:
- гемофілія А — виникає за дефіциту VIII плазмового фактора згортання крові, діагностується у 80% хворих, характеризується рецесивним Х-зчепленим спадкуванням;
- гемофілія В — розвивається за дефіциту IX плазмового фактора (фактор Крістмаса), виявляється у 12% хворих, передається за рецесивним Х-зчепленим типом;
- гемофілія С — виникає за нестачі XІ плазмового фактора, характерний аутосомно-рецесивний тип спадкування.
Останній варіант коагулопатії виключений із нової класифікації, оскільки захворювання характеризується поліморфною клінічною картиною, яка відрізняється від класичних симптомів цієї патології.
Симптоми гемофілії
Порушення згортання крові супроводжується виникненням геморагічного синдрому. Цей синдром клінічно проявляється підвищеною кровоточивістю, яка виникає вже в кінці першого року життя. Деякі вважають, що хвора на гемофілію дитина може втратити критичну кількість крові навіть у разі невеликих ран, але ця думка є помилковою. Незначна кровотеча з дрібних подряпин зупиняється самостійно. Небезпеку складають пошкодження великих судин, травми суглобів, м'яких тканин, внутрішніх органів і голови.
Клінічна класифікація гемофілії визначає ступінь тяжкості патології: легка, середня або тяжка форма захворювання. Від цього залежить і вираженість клінічної симптоматики. За незначних травм у дитини виникають гематоми різної локалізації: підшкірні, міжм'язові, субфасціальні, підокісні, підсерозні, ретроперитонеальні та ін. Ці крововиливи механічно здавлюють сусідні структури (наприклад, нервово-судинний пучок кінцівок), і проявляються місцевою симптоматикою: порушення чутливості, парестезії (відчуття поколювання), обмеження рухливості та біль під час руху, набряк, зміна кольору шкіри над гематомою, гематурія. Можливе порушення загального стану дитини: підвищення температури, зниження апетиту, загальна слабкість, дратівливість.
Найбільш класичним симптомом патології є гемартроз — накопичення крові в порожнині суглоба. У міру підвищення рухової активності дитини, зростає ризик розвитку цього ускладнення. Гемартроз за гемофілії має такі особливості:
- в основному уражаються великі суглоби (колінні, ліктьові, плечові, гомілковостопні);
- частіше страждають діти старшого віку (оскільки вони більше рухаються);
- можливий спонтанний крововилив у суглоб;
- наявність місцевої симптоматики: збільшення суглоба, почервоніння, локальне підвищення температури;
- набряк, обмеження рухливості, біль під час руху;
- тенденція до прогресування патології з розвитком артриту, анкілозу, що стає причиною інвалідизації пацієнта.
У дітей можуть виникати життєво загрозливі крововиливи:
- ретроперитонеальні;
- внутрішньомозкові;
- зачеревні;
- ретрофарингеальні (призводять до асфіксії).
У дитини можна запідозрити гемофілію в таких випадках:
- кровотеча з пупкової ранки;
- великі кефалогематоми;
- кровотеча з місця ін'єкції;
- неврологічна симптоматика на тлі анемії (церебральна кровотеча за тяжких форм перебігу захворювання);
- кровотеча зі слизової оболонки ротової порожнини в період прорізування молочних зубів;
- виникнення гематом навіть при незначному травмуванні.
Будь-яка лікувальна маніпуляція, яка супроводжується пошкодженням судин (видалення зуба, операції та ін.) є потенційно небезпечною для дитини, оскільки вона може спровокувати масивну крововтрату, і навіть призвести до летального результату.
Діагностика гемофілії
Пренатальна діагностика охоплює медико-генетичне консультування подружньої пари, яка планує завагітніти. Після проведення аналізу генеалогічних зв'язків, за необхідності призначаються додаткові молекулярні тести для визначення носійства дефектного гена. У деяких випадках виконується амніоцентез або біопсія хоріона з подальшим ДНК-аналізом. Цей аналіз може проводитися і після народження дитини. Визначення мутагенного гена, який детермінує розвиток захворювання, є найбільш достовірним аналізом для верифікації гемофілії.
Постнатальна діагностика цієї патології охоплює:
- аналіз скарг батьків та анамнезу (часта поява синців, підвищена кровоточивість, дефігурация суглобів та ін.);
- загальний огляд дитини (визначення гематомного типу кровоточивості, оцінка суглобів і загального стану дитини);
- лабораторна діагностика крові.
Лабораторні методи дослідження — основний напрямок діагностики. За підозри на коагулопатію в дитини призначають такі аналізи:
- загальний аналіз крові (для виключення ідіопатичної тромбоцитарної пурпури, за гемофілії часто ідентифікується постгеморагічна залізодефіцитна анемія);
- загальний аналіз сечі (для виключення нефротичного синдрому або іншої причини гематурії, пов'язаної з патологією сечовидільної системи);
- біохімічний аналіз крові;
- коагулограма — «золотий стандарт» діагностики коагулопатій;
- визначення факторів згортання крові та ідентифікація дефіциту VIII фактора за гемофілії А та IX фактора за гемофілії В;
- аналіз крові на антиген — Ar з метою диференціальної діагностики гемофілії від хвороби Віллебранда;
- тест генерації тромбопластину;
- корекційні проби в аутокоагулограмі;
- полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — дозволяє з високою специфічністю та чутливістю визначити генетичну «поломку».
Методи лікування гемофілії
Гемофілія — це вроджена патологія, пов'язана з мутацією певного гена. Тому ця хвороба невиліковна, і належить до хронічної патології. Лікування її полягає в проведенні замісної терапії шляхом введення дефіцитних факторів згортання крові. Внутрішньовенне використання препаратів, що містять дефіцитний плазмовий фактор, дозволяє частково підтримувати фізіологічний гемостаз.
Профілактичні заходи за легкого перебігу хвороби спрямовані на максимальне усунення травмуючого фактора, у разі виникнення невеликих зовнішніх ран використовують гемостатичну губку, фібринову плівку, місцеві кровоспинні засоби.
Хірургічні методи лікування застосовують за гемартрозу, внутрішніх і церебральних кровотеч. У разі накопичення великої кількості крові в суглобі проводиться пункція й евакуація вмісту. Внутрішні кровотечі вимагають виконання ургентної лапаротомної операції. За невеликих гемартрозів уражений суглоб іммобілізують, забезпечують спокій і холод.
Серед загальних профілактичних заходів важливо виділити:
- харчування дитини з гемофілією має містити достатню кількість вітамінів і мікроелементів;
- потрібно уникати внутрішньом'язових, підшкірних і внутрішньошкірних ін'єкцій;
- необхідно виключити застосування нестероїдних протизапальних препаратів (оскільки вони можуть спровокувати шлункову кровотечу).
Наслідки гемофілії
Ускладнення гемофілії такі:
- прогресування ураження суглоба (підвивихи, контрактури, анкілоз);
- ниркові кровотечі;
- гематоми, які механічно здавлюють сусідні структури (нервово-судинні пучки, м'які тканини, мозок та ін.);
- гепатит;
- внутрішні кровотечі;
- крововилив у мозок;
- постгеморагічна анемія;
- ятрогенне інфікування дитини через часті переливання крові;
- інвалідизація;
- летальний результат у разі масивної внутрішньої або внутрішньомозкової кровотечі.